طرح جديد واكسيناسيون *** سوالات وابهامات

تغيير برنامه واکسيناسيون کشوري ، برنامه اي که سالها دانشجويان رشته هاي علوم پزشکي موظف به حفظ و اجراي مو به موي آن در تمام مراکز بهداشتي درماني بودند، بي سر و صدا انجام شد. نزديک به 2 ماه است اين برنامه تغيير کرده و البته بجز کادر مراکز درماني ، تنها مادراني که براي واکسيناسيون ، کودکانشان را به اين مراکز مي آورند، از اين تغييرات باخبر شده اند.اين که چه اصراري براي اين تغييرات وجود داشت ، محور اصلي گفتگوي ما با دکتر عبدالرضا استقامتي ، رئيس اداره بيماري هاي قابل کنترل و پيشگيري با واکسن و قرنطينه وزارت بهداشت است.***سوال :‌تغييرات جديد ايجاد شده در برنامه واکسيناسيون کشوري ارتباطي با بسيج سراسري واکسيناسيون سرخک و سرخجه دارد؟***جواب :‌طبعا بله. پس از اين که اواخر سال گذشته توانستيم عمليات حذف سرخک و سرخجه مادرزادي را با موفقيت به انجام برسانيم ، کميته ايمن سازي کشور تشکيل جلسه داد و از آنجا که به دنبال اين عمليات ، موارد ابتلا يا گردش ويروس سرخک در جامعه به حداقل رسيده بود، برنامه قبلي که تزريق يک نوبت واکسن زير يک سالگي بود، حذف و پيشنهاد شد زمان تزريق واکسن سرخک از 9ماهگي به يک سالگي تغيير کند. به دليل اين که ما در آن عمليات نسبت به حذف سرخجه مادرزادي هم اقدام کرده بوديم ، در واقع خواستيم آن عمليات را تکميل کرده باشيم ؛ بنابراين نوع واکسن را هم به MMR تبديل کرديم که هم عليه سرخک عمل مي کند و هم سرخجه و اوريون.به اين صورت که يک نوبت در يک سالگي تزريق مي شود و يک نوبت هم به عنوان يادآور قبل از ورود به مدرسه.*** سوال : در ساير کشورهاي دنيا از کدام نوع واکسن استفاده مي شود؟*** جواب :‌در واقع ، اين سيستمي است که در اکثر کشورهاي پيشرفته دنيا انجام مي شود و ما با اين تغييرات ، به سيستم واکسيناسيون دنيا نزديکتر شده ايم.البته قبلا در کشور ما در بخش خصوصي از اين نوع واکسن استفاده مي شد، ولي در بخش دولتي برنامه اي براي آن نبود. از طرف ديگر، اين کار براي دولت هم هزينه زيادي در بر داشت ؛ يعني ما قبلا براي هر نفر يعني براي هر دو دوز واکسن سرخک 20 تومان هزينه مي کرديم ؛ ولي با اين تغيير، هر دوز واکسن سرخک ، 440 تومان براي دولت هزينه دارد و تازه اين فقط براي خريد واکسن است و شامل ساير ملزومات از جمله سرنگ و... نمي شود.*** سوال : در برنامه جديد واکسيناسيون کشوري ، علاوه بر اين ، زمان انجام واکسيناسيون ساير بيماري ها هم تغيير کرده است. اين به چه علتي بود؟*** جواب : برنامه تزريق واکسيناسيون در سالهاي گذشته با فواصل هر 45 روز يک بار بود. بدين ترتيب که واکسن ثلاث (DPT) و پوليو (فلج اطفال) در يک و نيم ماهگي ، 3 ماهگي و 5/4 ماهگي به کودکان داده مي شد.از طرف ديگر، لازم است کودکان براي پايش رشد به درمانگاه ها ارجاع داده شوند و اين پايش رشد هم به صورت ماهانه است.برنامه قبلي سبب شده بود خانواده ها غير از مراجعه ماهانه ، ناچار باشند در يک و نيم و 5/4 ماهگي هم براي دريافت واکسن مراجعه کنند.بنابراين ما براي راحتي کار، برنامه را تغيير داديم تا خانواده ها مجبور به مراجعه مجدد به درمانگاه ها نباشند و پايش رشد و تزريق واکسن در يک زمان صورت گيرد.درباره واکسن هپاتيت B هم که به صورت بدو تولد، 45روزگي و 9 ماهگي تزريق مي شد نيز با توجه به اين که نوبت 9ماهگي سرخک حذف شده بود و هپاتيت تنها مي ماند، آن را به صورت بدو تولد، 2 ماهگي و 6 ماهگي درآورديم. واکسن ( BCG) سل هم تنها در بدو تولد به کار مي رود.*** سوال :‌ اين اقدام از لحاظ علمي چه توجيهي دارد؟ مسلما نمي شود صرفا به دليل راحتي مردم برنامه واکسيناسيون را تغيير داد.*** جواب : ببينيد، براي انجام واکسيناسيون ، زمان کاملا مشخصي نداريم ، بلکه بايد يک فاصله زماني خاص را رعايت کنيم ؛ مثلا براي تزريق واکسن هپاتيت ، ما يک محدوده زماني داريم ؛ يعني پس از تزريق نوبت اول ، مي توانيم نوبت دوم را به فاصله يک تا 2 ماه بعد و نوبت سوم را به فاصله 4 تا 6 ماه بعد از نوبت دوم بزنيم ؛ يعني به هر حال ما فاصله مناسب را رعايت کرده ايم.از طرفي ، با توجه به اين که شاخصهاي بهداشتي مملکت ما در حد مطلوبي قرار گرفته و امکان انتقال بيماري در سنين پايين خيلي کم شده است ، ما مي توانيم حداکثر فاصله مجاز تزريق واکسن ها را در نظر بگيريم.مطابق اين برنامه جديد، در واقع عملکرد ما شبيه به سيستم واکسيناسيون کشورهاي پيشرفته دنيا شده است. اين متدهاي مختلف از لحاظ کتب علمي ، متد واحدي نيست ، بلکه يک پيشنهاد زماني مطرح شده که طي اين زمان مي توان واکسن را ارائه کرد و ما برنامه اي را انتخاب کرديم که هم براي مردم راحت باشد و هم واکسن اثربخشي خود را حفظ کرده باشد.*** سوال : تغييرات ديگري هم در راه است يا نه؟ *** جواب : ما در حال بررسي اين مساله هستيم که آيا لازم است واکسن جديدي را به اين سيستم وارد کنيم ، يا خير. يکي از اين واکسن ها، واکسن هموفيلوس آنفلوآنزا است که البته کاملا با واکسن آنفلوآنزا تفاوت دارد.واکسن هموفيلوس آنفلوآنزا، واکسني است ضدميکرب هموفيلوس آنفلوآنزا که عامل مننژيت و عفونت هاي ريوي بويژه در اطفال است و در اکثر کشورهاي پيشرفته هم جزو برنامه روتين واکسيناسيون آنهاست.همين الان در منطقه مديترانه شرقي سازمان بهداشت جهاني که ما هم جزو همين منطقه هستيم 11 کشور از جمله عربستان ، امارات ، بحرين و عمان ، برنامه واکسيناسيون هموفيلوس آنفلوآنزا را در سيستم جاري واکسيناسيون خود وارد کرده اند.در کشور ما هم در حال حاضر يک مطالعه تحقيقاتي در سطح وزارتخانه در حال انجام است که براساس آن ، اگر ديديم شيوع مننژيت هموفيلوسي در کشور ما مانند کشورهاي ديگر است ، نسبت به وارد کردن اين واکسن در سيستم جاري کشور اقدام خواهيم کرد.*** سوال : چرا ما بايد ديرتر از کشورهاي عربي اطراف خودمان به فکر واکسيناسيون هموفيلوس آنفلوآنزا بيفتيم؟*** جواب : آنها در بررسي هاي خود به اين نتيجه رسيده اند که اين ميکرب ، عامل بيماري در آن مناطق است ، ولي در بررسي هايي که از سوي سازمان بهداشت جهاني در کشور ما انجام شده ، ميزان بروز بيماري ناشي از هموفيلوس آنفلوآنزا، 4تا 7 مورد در هر 100 هزار کودک زير 15 سال بوده است و اين پايين ترين ميزان در ميان کشورهاي منطقه مديترانه شرقي است.بعد از ما هم اردن با 14 مورد بيماري در 100 هزار کودک قرار دارد. بنابراين آنها احساس کردند نياز به واکسيناسيون دارند.برنامه خاصي براي واکسيناسيون مننژيت هم در نظر گرفته ايد، يا خير؟واکسيناسيون مننژيت همين الان در کشور ما انجام مي شود، ولي براي يک گروه سني خاص ، يعني در سربازان تا از بروز اپيدمي مننژيت مننگوگوکي در پادگان ها پيشگيري کنيم.در کشورهاي ديگر هم براساس نيازشان واکسيناسيون انجام مي شود، مثلا عربستان براي جلوگيري از اپيدمي هنگام حج اين کار را انجام مي دهد؛ يعني هم مردم خود را واکسينه کرده و هم از کشورهاي ديگر خواسته که زوار خود را واکسينه کنند.در مجموع ، واکسن مننژيت جزو برنامه روتين واکسيناسيون خيلي از کشورها نيست و براي افراد خاصي زده مي شود، مثل آنها که طحال برداري شده اند، يا کم خوني داسي شکل دارند.شما در صحبت هاي خودتان اشاره کرديد که با تغيير برنامه واکسيناسيون سرخک و تبديل آن به MMR گفتيد برنامه واکسيناسيون کشور ما با بسياري از کشورهاي پيشرفته هماهنگ شد.*** سوال : چرا MMR اين قدر دير وارد سيستم واکسيناسيون کشور ما شد؟ *** جواب : اين را بايد کميته کشوري تعيين مي کرد. ببينيد، سيستم ايمن سازي کشور به صورت برنامه گسترش ايمن سازي از سال 1363 در کشور ما شروع شد.در آن زمان ، 38 درصد جمعيت کشور تحت پوشش واکسيناسيون سرخک بودند که با شروع اين برنامه ظرف مدت 6 - 7 سال ، اين پوشش به بالاي 95 درصد رسيد و اين زماني بود که مي توانستيم واکسن سرخک را که به دليل آلودگي کشور در سن 9ماهگي تزريق مي شد حذف کنيم.عمليات حذف سرخک نياز به يک اقدام وسيع نظير آنچه ما انجام داديم ، داشت ، برنامه ريزي براي اين عمليات از 3 - 4 سال قبل شروع شده بود و حدود 40ميليون دوز واکسن تهيه شد.بعد از انجام اين عمليات ، گردش ويروس در سنين پايين جامعه به حداقل رسيد و ما مي توانستيم واکسن سرخک را از 9 ماهگي حذف کنيم و به جاي آن از MMR در يک سالگي استفاده کنيم.*** سوال : اجازه دهيد سوالم را جور ديگري بپرسم. خيلي از کشورهاي ديگر قبل از کشور ما نسبت به واکسيناسيون سراسري سرخک اقدام کرده بودند.ما چرا قبلا اين کار را نکرديم ؛ مثلا چرا در سال 70 به اين فکر نيفتاديم که بعد از 3 -4 سال برنامه ريزي مثلا در سال 74 بتوانيم واکسيناسيون سراسري را انجام دهيم؟*** جواب : چرايش را بايد از امکانات مملکت پرسيد. هر کشوري براساس شرايط کشور خودش تصميم مي گيرد. تازه با اين که ما جزو آخرين کشورها بوديم تا همين اواخر مورد انتقاد خيلي ها بوديم که با اين کار مخالف بودند.کميته هاي متعددي تشکيل شد و در کنگره هاي مختلف اين مسائل ارائه شد تا اين کار را از لحاظ علمي جا بيندازيم.به هر حال ، هر کسي بسته به شرايط بهداشتي کشور خودش تصميم مي گيرد. شايد آنها امکانات اجراي اين برنامه زودتر برايشان فراهم بوده.کشوري مثل بحرين با 500 هزار نفر جمعيت که به اندازه يک استان ما هم نيست ، شايد خيلي زودتر بتواند امکانات لازم براي چنين حرکتي را فراهم کند، ولي در کشور ما با 70 ميليون نفر جمعيت ، با توجه به تهيه واکسن ، امکانات و وسايلي که براي تزريق واکسن نياز بوده و نيز انجام هماهنگي هاي لازم ، در اين زمان امکان اجراي برنامه سراسري فراهم شده است.*** سوال : چه مخالفت هايي در اين زمينه وجود داشته؟ چرا يک نفر بايد با واکسيناسيون سراسري مخالفت کند؟*** جواب : کتابهاي پزشکي ، کتاب اول و دوم ابتدايي نيستند که شما آن را مطالعه کنيد و بگوييد من براساس اين کتاب ، به اين نتيجه رسيدم ، بلکه کتابهاي پزشکي مجموعه کتابهاي مرجع هستند که هر کسي مي تواند با مجموعه اي از اين اطلاعات پزشک شود و هر کسي هم به اطلاعات خودش که ممکن است محدود هم باشد متکي است.شروع عمليات ما به استناد مدارک سازمان بهداشت جهاني بود که توصيه کرده بود اين کار بايد انجام شود، ولي اين مدارک در اختيار همه پزشکان نيست و در کتابهاي مرجع پزشکي هم نيامده ، بنابراين ديگران براساس آنچه مطالعه کرده اند، نظرشان را مي گويند، مثلا بعضي ها مي گفتند چرا از واکسن MMR استفاده مي کنيد، واکسن MMR به دليل دارا بودن جزء اوريون ، اگر در سطح وسيع استفاده شود، مي تواند منجر به ورم مغز يا انسفاليت شود. ما اين قضيه را توجيه کرديم و حل شد.عده ديگري مي گفتند چرا کودکان زير 5سال را در اين برنامه دخالت نمي دهيد. دليل ما اين بود که عمليات حذف سرخک محدود به همين عمليات واکسيناسيون همگاني نيست ، بلکه اين شروع عمليات حذف سرخک است و در مدت 3 تا 5سال آينده افراد زير گروه سني 5تا 25سال را هم با انجام واکسيناسيون روتين ايمن مي کنيم.به هر حال ، مي بينيد که اين کار انجام شد و موفقيتش هم در حدي بود که 101درصد افرادي که پيش بيني کرده بوديم ، واکسينه شدند.*** سوال : با توجه به وسعت اين واکسيناسيون آيا عوارض خاصي هم ديده شد يا نه؟ *** جواب : هر واکسني چون يک فرآورده بيولوژيک است ، مي تواند عوارضي به همراه داشته باشد که اکثر آنها عوارض جزيي هستند؛ مثل تب ، درد در محل تزريق و... درصدي بسيار جزيي هم مربوط به عوارض جدي است که ممکن بود به دنبال واکسيناسيون سرخک اتفاق بيفتد، مثل ورم مغزي يا همان انسفاليت ، شوک آنافيلاکسي يا کاهش پلاکت خون.در مجموع ، بايد بگويم در کل کشور، ما عارضه منجر به مرگ يا عارضه اي که به صورت پايدار باقي بماند، نداشتيم و هر عارضه اي که پيش آمد، با درمان کنترل شد.خوشبختانه مي توانم بگويم با توجه به درصدهايي که ما احتمال مي داديم و يا در کتابهاي مرجع در دسترس است ، عوارض بسيار کمتر از حد پيش بيني ما بود.*** سوال : با اين توضيحات ، ما از لحاظ نوع برنامه واکسيناسيون شبيه کشورهاي پيشرفته دنيا شده ايم ، ولي درباره کيفيت خود واکسن چطور؟ واکسنهاي ما با انواع خارجي تفاوتي ندارد؟ جواب :‌ در حال حاضر غير از واکسن هپاتيت B، همه واکسن ها در داخل کشور توليد مي شود، ولي اختلافاتي در سطح واکسن ها وجود دارد؛ مثلا در کشور امريکا از واکسن سياه سرفه (Acellular) استفاده مي شود که هم اثربخشي بيشتري دارد و هم عوارض کمتري ، ولي ما هنوز به فناوري واکسن آسلولار دست پيدا نکرده ايم ، يا مثلا در کشور امريکا از واکسن فلج اطفال خوراکي استفاده نمي شود، چون احتمال مي دهند در هر چند ميليون نفر، يک مورد فلج ناشي از همين واکسن رخ دهد.بنابراين ازويروس کشته شده تزريقي استفاده مي کنند. البته خود آنها هم معتقدند واکسن فلج اطفال کشته شده ، نمي تواند ايمني مناسبي ايجاد کند و اگر يک نفر بيمار شود، احتمال سرايت بيماري به اطرافيانش وجود دارد.** سوال : در آينده هم برنامه جديدي براي واکسيناسيون سراسري در دست داريد؟ ***جواب : برنامه جديدي که ان شاءالله همين امسال خواهيم داشت ، بسيج همگاني واکسيناسيون سرخجه است که در ادامه همان واکسيناسيون قبلي است ، ولي اين بار خانمهاي گروه سني 25تا 40 ساله که ممکن است بر اثر تماس با ويروس سرخجه در دوره بارداري براي جنين آنها عارضه ايجاد شود، واکسينه مي شوند.اين برنامه در صورتي که امکاناتش فراهم شود، اواخر سال به صورت بسيج همگاني برگزار مي شود.يک واکسن ديگر هم که مورد نظر خيلي هاست ، واکسن آنفلوآنزاست ، ولي از اول توصيه ما اين بوده که اين واکسن مخصوص افراد پرخطر است ، نه همه افراد و در ضمن ، بايد مناسب ويروس همان سال باشد، چون ويروس آنفلوآنزا هرچند سال يک تغيير کلي پيدا مي کند و واکسن قبلي از ابتلا به آنفلوآنزاي جديد جلوگيري نمي کند، يعني واکسن آنفلوآنزا نوبتي نيست و هرچند سال بايد در افراد در معرض خطر تکرار شود، مثل افراد بالاي 60 سال ، کادر پزشکي ، افرادي که بيماري قلبي - ريوي مزمن دارند؛ افرادي که اختلال هموگلوبين دارند، مثل بيماران تالاسمي ، زناني که در ماههاي اول و دوم حاملگي در معرض همه گيري آنفلوآنزا هستند و...ولي متاسفانه مي بينيم که خيلي از مردم سر خود به مطبها مراجعه مي کنند و درخواست واکسن آنفلوآنزا مي کنند و بعضي پزشکان هم براي آنها تزريق مي کنند.در کل واکسنهاي مورد نياز جامعه همانهايي است که در برنامه جاري واکسيناسيون کشور لحاظ شده اند و ساير واکسن ها، موردي است.