اصلاح فلكشن دفرميتي زانو در بالغين مبتلابه عوارض فلج اطفال

دكتر سيد عليرضا ابراهيم زاده

دانشيار گروه جراحي استخوان و مفاصل دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان

مقدمه‌

افرادي‌ كه‌ به‌ علت‌ عوارض‌ بيماري‌ پليوميليت‌ (فلج‌ اطفال‌) دچار فلكشن‌ دفرميتي‌ زانو مي‌گردند، در موقع‌ راه‌ رفتن‌ مجبور مي‌شوند دست‌ خود را روي‌ زانو قرار دهند، يا از عصا استفاده‌ نمايند و يا مچ‌ پا را در اكئينوس‌ ببرند تا از خم‌ شدن‌ زانو در فاز Stance جلوگيري‌ نمايند(1و2).

مبتلايان‌ به‌ فلج‌ اطفال‌ اغلب‌ دچار ضعف‌ كوآدريسپس‌ مي‌باشند كه‌ برتري‌ قدرت‌ عضلات‌ همسترينگها (خم‌ كننده‌ زانو) بر كوآدريسپس‌ (راست‌ كننده‌ زانو) موجب‌ بروز فلكشن‌ دفرميتي‌ (خميدگي‌ زانو) مي‌گردد كه‌ گاهي‌ اوقات‌ همراه‌ با كوتاهي‌ عضلات‌ همسترنيگهاي‌ داخلي‌ و يا خارجي‌ مي‌باشد(1).

درمان‌ اين‌ دفرميتي‌ را عده‌اي‌ طويل‌ كردن‌ و در مواردي‌ قطع‌ همسترينگها و گاهي‌ كپسولتومي‌ خلف‌ زانو مي‌دانند(3) كه‌ بعد از آن‌ اندام‌ را در گچ‌ قرار داده‌ و براي‌ به‌ دست‌ آوردن‌ اصلاح‌ بيشتر، به‌ دفعات‌ اقدام‌ به‌ Wedge نمودن‌ گچ‌ مي‌نمايند(3) و براي‌ ريمودل‌ شدن‌ مفصل‌ براي‌ مدت‌ طولاني‌ بريس‌ مي‌پوشند.

از آنجا كه‌ در بيماران‌ بالغ‌، مفصل‌، فرم‌ نهايي‌ خود را پيدا كرده‌ است‌ و به‌ اصطلاح‌ تمام‌ گودي‌ و بلندي‌ موجود در مفصل‌ كاملاً مقابل‌ هم‌ قرار دارند. اقدام‌ فوق‌ دو مشكل‌ مي‌تواند براي‌ بيماران‌ ايجاد نمايد:

- اوّل‌ آن‌ كه‌ اين‌ تطابق‌ ( Containment ) از بين‌ نرود و در موقع‌ راه‌ رفتن‌ براي‌ بيمار مشكلاتي‌ نظير درد و حتي‌ تغييراتي‌ در حد استئوآرتريت‌ ايجاد نمايد؛

- دوم‌ آن‌ كه‌ دفرميتي‌ مجدداً و به‌ تدريج‌ عود نمايد(4). از اين‌ رو، در بيماران‌ بالغ‌ كه‌ فلكشن‌ دفرميتي‌ هم‌ زياد نيست‌ (كمتر از 30 درجه‌)، با سوپراكنديلار استئوتومي‌ به‌ راحتي‌ مي‌توان‌ دفرميتي‌ را اصلاح‌ كرد بدون‌ آن‌ كه‌ هيچ‌ گونه‌ تغييري‌ در وضع‌ تطابق‌ مفصل‌ ايجاد نمايد و يا عود كند(5).



روشها

در يك‌ مطالعه‌ تجربي‌، بيماران‌ مبتلا به‌ فلكشن‌ دفرميتي‌ زانو كه‌ همگي‌ بالغ‌ بودند و ميزان‌ فلكشن‌ دفرميتي‌ آنها كمتر از 30 درجه‌ بود و بين‌ سالهاي‌ 1374 تا 1379 در بيمارستان‌ الزهراء (س‌) و بيمارستان‌ سعدي‌ تحت‌ درمان‌ قرار گرفته‌ بودند، انتخاب‌ شدند. 21 بيمار را سوپراكنديلار استئوتومي‌ نموده‌ و 18 بيمار را با آزاد كردن‌ نسج‌ نرم‌ خلف‌ زانو و گچ‌گيري‌ تحت‌ درمان‌ قرار داديم‌. تمام‌ بيماران‌ قدرت‌ عضله‌ چهار سر ران‌ كمتر از دو مثبت‌ (+2) داشتند، هيچ‌ گونه‌ درماني‌ قبلاً نشده‌ بودند، براي‌ راه‌ رفتن‌ دست‌ خود را روي‌ زانو مي‌گذاردند، مچ‌ پا را در اكئينوس‌ قرار مي‌دادند، اين‌ بيماران‌ به‌ دفعات‌ زمين‌ مي‌خوردند، در تمام‌ بيماران‌ يك‌ اندام‌ گرفتار بود كه‌ درمان‌ لازم‌ داشت‌ و اندام‌ ديگر يا سالم‌ بود يا كاملاً فلج‌ كه‌ از بريس‌ استفاده‌ مي‌كردند .تمام‌ بيماران‌ هيپ‌ و ستون‌ فقرات‌ نرمال‌ داشتند و اندام‌ فوقاني‌ آنها قابل‌ استفاده‌ بود.

تكنيك‌ جراحي‌. در بيماراني‌ كه‌ آزاد كردن‌ نسوج‌ نرم‌ انجام‌ مي‌شد، بيمار را روي‌ شكم‌ خوابانده‌ و با انسزيون‌ به‌ پوست‌ و مشخص‌ كردن‌ تاندون‌، اقدام‌ به‌ آزاد كردن‌ و در مواردي‌ كه‌ كنتراكچر خيلي‌ شديد نبود، طويل‌ كردن‌ همسترينگها مي‌گرديد. چنانچه‌ با اين‌ عمل‌ اصلاح‌ قابل‌ توجه‌ به‌ دست‌ نمي‌آمد، با كنار زدن‌ عروق‌ و اعصاب‌ ناحيه‌ پويليته‌، كپسول‌ مفصل‌ را در خلف‌ باز كرده‌، هم‌ در داخل‌ و هم‌ در قسمت‌ خارج‌ آن‌ را قطع‌ مي‌كرديم‌. سپس‌ زخم‌ را دوخته‌ و در وضع‌ اصلاح‌ شده‌ گچ‌گيري‌ مي‌شد. اگر اصلاح‌ كافي‌ نبود، چند روز بعد گچ‌ بيمار را Wedg مي‌نموديم‌ و با به‌ دست‌ آوردن‌ اصلاح‌ به‌ حد كافي‌، گچ‌ را بعد از 3 الي‌ 4 هفته‌ باز مي‌كرديم‌. بيماراني‌ كه‌ براي‌ آنها تصميم‌ به‌ استئوتومي‌ مي‌گرفتيم‌، تحت‌ بي‌هوشي‌، انسزيون‌ طولي‌ در سمت‌ لاترال‌ روي‌ پوست‌ داديم‌، نسوج‌ نرم‌ كه‌ معمولاً به‌ علت‌ ضعف‌ كوآدريسپس‌ خيلي‌ ضخيم‌ نبود، كنار زده‌ با دريل‌ ناحيه‌ سوپراكنديلار ران‌ را دريل‌ كرده‌ با استئوتوم‌ آن‌ را ضعيف‌ نموديم‌، قسمت‌ ديستال‌ به‌ محل‌ استئوتومي‌ را به‌ اكستنشن‌ آورديم‌ به‌ گونه‌اي‌ كه‌ در قسمت‌ قدام‌ ران‌ كورتكس‌ قطعه‌ پروكسيمال‌ داخل‌ قطعه‌ ديستال‌ Interlock گردد. در اين‌ وضعيت‌ محل‌ استئوتومي‌ پايدار بوده‌ و چون‌ كورتكس‌ خلقي‌ به‌ صورت‌ Green Stick شكسته‌ شده‌، به‌ خوبي‌ جوش‌ خواهد خورد. در بيماراني‌ كه‌ از عضلات‌ قوي‌ برخوردار بودند و احساس‌ مي‌شد شكستگي‌، ناپايدار شود، با دو عدد پين‌ متقاطع‌ ثابت‌ مي‌گرديد. سپس‌ گچ‌ بلند ران‌ به‌ مدت‌ 4 الي‌ 6 هفته‌ گرفته‌ و بعد از باز كردن‌ گچ‌، حركت‌ مفصل‌ و با كنترل‌ جوش‌ خوردگي‌ محل‌ استئوتومي‌ اجازه‌ راه‌ رفتن‌ با تحمل‌ وزن‌ را به‌ بيمار مي‌داديم‌. براي‌ كليه‌ بيماران‌ قبل‌ از عمل‌ جراحي‌، راديوگرافي‌ لاترال‌ و محل‌ استئوتومي‌ در نظر مي‌گرفتيم‌.



نتايج‌

براي‌ هر دو گروه‌ بعد از عمل‌، گچ‌ بلند ران‌ از نوك‌ انگشت‌ تا كشاله‌ ران‌ مي‌گرفتيم‌. در آنهايي‌ كه‌ آزادسازي‌ نسج‌ نرم‌ شده‌ بودند، بعد از 3 تا 4 هفته‌ و آنهايي‌ كه‌ استئوتومي‌ شده‌ بودند، بعد از 4 تا 6 هفته‌ گچ‌ آنها باز مي‌شد. همگي‌ محدوديت‌ حركت‌ زانو داشتند كه‌ به‌ تدريج‌ و ظرف‌ 1 تا 2 ماه‌ دامنه‌ حركت‌ آنها طبيعي‌ مي‌شد. مدت‌ پيگيري‌ بيماران‌ 6 ماه‌ بود. بيماراني‌ كه‌ آزاد سازي‌ نسج‌ نرم‌ خلف‌ زانو شده‌ بودند، از 18 مورد 3 مورد بين‌ 10 تا 15 درجه‌ عود دفرميتي‌ داشتند و يك‌ مورد درد همراه‌ با 10 درجه‌ عود دفرميتي‌ داشت‌ (22 درصد).

در بيماراني‌ كه‌ سوپراكنديلار استئومي‌ شده‌ بودند، فقط‌ يك‌ مورد (7/4 درصد) دچار تأخير در جوش‌ خوردن‌ شد و اجباراً مدت‌ بي‌حركتي‌ مفصل‌ طولاني‌ و در نتيجه‌ زانو دچار مختصر محدوديت‌ حركت‌ فلكشن‌ گرديد و تا آخر خم‌ نشد (دامنه‌ حركت‌ صفر تا 110 درجه‌). در بررسي‌ به‌ عمل‌ آمده‌، بيماراني‌ كه‌ سوپراكنديلار استئوتومي‌ شده‌ بودنده‌ همه‌ راضي‌ بودند.



بحث‌

در اثر ضعيف‌ كوآدريسپس‌ و برتري‌ قدرت‌ عضلات‌ همسترينگها موجب‌ ايجاد فلكشن‌ كنتراكچر در زانو مي‌گردد(1). چون‌ معمولاً فلج‌ اطفال‌ در كودكان‌ به‌ وجود مي‌آيد و پس‌ از مدت‌ كوتاهي‌ اگر كوآدريسپس‌ فلج‌ باشد، زانو خم‌ مي‌شود، در اين‌ وضع‌ نيز بيمار به‌ رشد خود ادامه‌ مي‌دهد و در نتيجه‌ رشد مفصل‌ در حالي‌ كه‌ در فلكشن‌ است‌ ادامه‌ مي‌يابد(2). در موقع‌ راه‌ رفتن‌ و به‌ خصوص‌ در فاز Stance كوآدريسپس‌ بايد زانو را به‌ هيپراكستنشن‌ ببرد تا در 5 درجه‌ آخر اكستنش‌ Medial Rotation ران‌ روي‌ ساق‌ اتفاق‌ افتد و در نتيجه‌ كلترال‌ ليگامانها و Posterior Obique lig به‌ اندازه‌ كافي‌ Tight شود و موجب‌ قفل‌ شدن‌ (پايدار شدن‌) زانو در اكستنشن‌ گردد(4). در مبتلايان‌ به‌ فلج‌ اطفال‌ كه‌ كوآدريسپس‌ ضعيف‌ است‌ و نمي‌تواند زانو را كاملاً اكستند نمايد، بيمار مجبور است‌ با زانوي‌ خميده‌ (ناپايدار) راه‌ برود(6) كه‌ در نتيجه‌ موجب‌ خم‌ شدن‌ ناگهاني‌ زانو به‌ موقع‌ تحمل‌ وزن‌ و افتادن‌ مكرر مي‌گردد(2). از اين‌ رو بيماران‌ نياز به‌ درمان‌ دارند. اگر بيمار كودك‌ باشد، مي‌توان‌ با Passive streching و Wedging cast آن‌ را اصلاح‌ كرد. اگر زاويه‌ خميدگي‌ زانو نيز خيلي‌ زياد باشد، در هر سني‌، اجباراً بايد هم‌ آزادسازي‌ نسج‌ نرم‌ و هم‌ استئوتومي‌ انجام‌ داد(5و7). اما در مواردي‌ كه‌ بالغ‌ باشد و ميزان‌ خميده‌گي‌ زانو به‌ حدي‌ باشد كه‌ با Passive Streching اصلاح‌ نشود و ضرروت‌ عمل‌ جراحي‌ توأم‌ نسج‌ نرم‌ و استئوتومي‌ را هم‌ نداشته‌ باشد، مي‌توان‌ با روش‌ آزاد سازي‌ نسوج‌ نرم‌ خلف‌ زانو و سپس‌ Wedging cast و يا با سوپراكنديلار استئوتومي‌ آنها را در درمان‌ كرد. در مطالعه‌ ما سوپراكنديلار اكستنشن‌ استئوتومي‌ نتايج‌ بهتري‌ داشته‌ است‌