عوامل خطرپذیری، عوامل حفاظتی، روش های درمانی ـ بخش دوم

● عوامل خطرپذیری در برابر اضطراب

مدل استرس ـ آمادگی به عنوان الگوی کلی در آسیب شناسی اختلال های روانی پذیرفته شده است. طبق این مدل فردی که آمادگی ابتلا به اختلال های اضطرابی را داشته باشد، در صورت روبه رو شدن با موقعیت های استرس زا یا آسیب زننده علائم اضطراب را بروز خواهد داد. علت اصلی اختلال های اضطرابی هنوز مشخص نشده است. عوامل چندگانه مثل آسیب پذیری زیستی، ژنتیکی و روانشناختی و عوامل محیطی مختلف در این رابطه مطرح شده است، اما به روشنی نمی توان سهم آن ها و نحوه ی تاثیرهریک را مشخص کرد. اغلب عوامل آسیب پذیری پوشیده و پنهان اند و درصورتی که عوامل برانگیزاننده وجود داشته باشند، فعال می شوند. اینکه چگونه بتوانیم در غیاب عوامل فعال کننده ی واقعی افراد مستعد را انتخاب کنیم، بسیار مشکل است. علاوه بر این، مشکلی که در رابطه با مدل استرس ـ آمادگی در خصوص اختلال های روانی و به ویژه اضطراب وجود دارد، این است که تعریف دقیق استرس و جدا کردن آن از سختی ها و دردسرهای زندگی مشکل است. ادراک وقایع و استرس ها گاهی مهم تر از خود وقایع هستند. در نهایت این عوامل، تعامل های پیچیده ای با یکدیگر دارند و تمیز تاثیر آن ها اگر غیرممکن نباشد، بسیار سخت خواهد بود.

در ادامه تعدادی از عوامل خطرپذیری برای ابتلا به اختلال های اضطرابی که تاکنون شناخته شده اند، می آید.

۱) خلق وخو یا سرشت؛

در بین عوامل سرشتی، بازداری رفتاری به عنوان عاملی برای بالا بردن خطر ابتلا به اضطراب پاتولوژیک شناخته شده است. بازداری رفتاری با بی قراری در نوزادی، ترس در نوپایی و شرم و احتیاط در کودکی و گوشه گیری و انزوا در نوجوانی مشخص می شود. ارتباط بازداری رفتاری به ویژه با اختلال اضطراب اجتماعی و اضطراب جدایی مطالعه شده است.

۲) آسیب پذیری شناختی؛

افرادی که احتمال خطر را بالا ارزیابی می کنند و ادراکشان از توانایی مقابله با آن پایین است، بیشتر درمعرض تجربه ی اضطراب هستند. این عامل به ویژه در اضطراب فراگیر مشاهده می شود. چنین افرادی میزان خطر را بسیار بالا و توان مقابله ی خود را بسیار پایین ارزیابی می کنند.

۳) سبک دلبستگی؛

سبک دلبستگی افراد به مادر یا مراقب متفاوت است. افرادی که سبک دلبستگی آن ها مقاوم ـ اضطرابی است، یعنی به هنگام دوری از مادر/مراقب مضطرب و بی قرار می شوند و در حضور مراقب بی تا بند و یا از مراقب اجتناب می کنند، در بزرگسالی بیشتر احتمال دارد که اضطراب را تجربه کنند.

۴) اضطراب والدین و سبک فرزندپروری آن ها،

پژوهش ها نشان داده است که نقش ژنتیک در اختلال های اضطرابی ۳۰ تا ۴۰ درصد است. بنابراین احتمال ابتلای کودکانی که والدین آن ها مضطرب هستند، به اختلال های اضطرابی بیشتر از والدین غیر مضطرب است. اما عاملی که شاید اهمیت بیشتری دارد، سبک فرزند پروری والدین است. پژوهش ها نشان داده است که والدین کودکان مضطرب به احتمال بیشتری رفتار اجتنابی کودک را تقویت می کنند. چنین والدینی که به احتمال بیشتر خود نیز مضطرب هستند، کنترل افراطی یا حمایت بیش از حد را در تربیت فرزندان خود به کار می برند. برای مثال اغلب افراد مبتلا به وسواس، والدین کنترل کننده ای داشته اند یا افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی کمتر در جریان تربیت خود توسط والدین، مهارت های اجتماعی یا اجتماعی شدن را فرا گرفته اند.

۵) تاثیر همسالان؛

همسالان در جریان تحول کودکان و نوجوانان به عنوان عامل کنترل کننده تلقی می شوند. مهارت هایی مثل جرات مندی، کفایت و سازگاری اجتماعی در جریان تعامل با همسالان تکمیل می شوند. دوستی کردن و تعامل با همسالان مضطرب چنین رفتارهایی را در کودکان تقویت می کند. تجربه ی طرد یا تهدید توسط همسالان احتمال اضطراب اجتماعی را در کودک افزایش می دهد.

۶) وقایع استرس آمیز و آسیب زا در زندگی؛

اغلب افراد مبتلا به اختلال های اضطرابی تجارب منفی را در گذشته ی خود به یاد می آورند که با موضوع ترس و اضطراب آن ها رابطه دارد. این موضوع به ویژه در فوبیاها واسترس پس آسیبی بسیار مشهود است. تجربه ی حوادث ناگوار یا مشاهده ی چنین صحنه هایی به عنوان علت های اصلی برخی اختلال های اضطرابی در نظر گرفته می شوند.

۷) جنسیت؛

احتمال ابتلای زن ها به اختلال های اضطرابی بیشتر از مردان است. علل مختلفی برای تفاوت جنسیتی در ابتلا به اختلال های اضطرابی عنوان شده است که به برخی از آن ها در قسمت اختلال های اضطرابی در زنان اشاره خواهد شد.

جز وسواس و اضطراب اجتماعی در سایر اختلال های اضطرابی شیوع در زن ها دو برابر مردان است.

۸) انتقال های زندگی؛

طلاق، تغییر شغل، ورود به دانشگاه و ... به عنوان عوامل استرس زا می توانند در بروز اختلال های اضطرابی سهم داشته باشند. طلاق و سایر آسیب های زندگی، هم چنین تجربه تغییرات فاحش در زندگی عامل خطری برای فعال شدن آمادگی های قبلی برای اضطراب هستند.

● اضطراب ، بیماری های جسمانی ، سوء مصرف مواد و داروها

گاهی اضطراب ناشی از علل پزشکی و یا به علت سوء مصرف مواد یا داروهاست. اهمیت این مساله از این جهت است که در چنین شرایطی باید در وهله ی اول به جای رفع اضطراب(از طریق راهکار های روانشناختی) به مساله پزشکی و علت جسمانی یا مسمومیت دارویی یا ترک مواد پرداخته شود. از این رو متخصصین بهداشت روانی و عموم مردم باید با عواملی از این دست که در سلامتی و اضطراب آن ها نقش دارد، آشنا باشند.

بیماری های جسمانی گاهی با اضطراب همراه هستند. اغلب این علائم شبیه اختلال هراس، اضطراب فراگیر، یا وسواس ها و اجبارها دیده می شوند. برای نمونه پرکاری تیروئید و کمبود ویتامین B۱۲ منجر به علائم اضطراب می شوند. سندرم ها و برخی بیماری ها مانند بیماری های مربوط به سیستم ایمنی بدن نیز منجر به تجربه ی علائم اضطراب می شوند، در چنین شرایطی بایدعامل اصلی شناخته شده و درمان شود. یک راه برای تشخیص علت های جسمانی مستقیم سن بروزعلائم است. اختلالات اضطرابی قبل از ۳۵ سالگی شروع می شوند. توجه به تاریخچه ی اختلال در تشخیص افتراقی اختلال های اضطرابی اهمیت بسیاری دارد.

برخی از داروهایی که برای درمان مصرف می شوند، عارضه ی اضطراب، تحریک پذیری و بی قراری را به همراه دارند. علاوه بر این مصرف آمفتامین ها و کوکائین، ترک الکل و نیکوتین علائم اضطراب را به همراه خواهد داشت. مواد توهم زا مثل LSD و MDMA یا اکستازی منجر به سندرم اضطرابی حاد می شود که ضرورت مداخله ی پزشکی را ایجاب می کند. در چنین مواردی علائم اضطراب باید در جریان مصرف مواد و یا یک ماه پس از مصرف ظاهر شود، در غیر این صورت باید به دنبال علل دیگر بود.

اما آن چه در خصوص تاثیر مواد بر علائم اضطراب اهمیت دارد، نقش کافئین در بروز اضطراب است. مصرف چای و قهوه در اغلب نقاط دنیا بسیار معمول است و ممکن است عوارض ناشی از آن کمتر مورد توجه قرار گیرد. جز چای و قهوه، بسیاری از محصولات روزانه ما مثل شکلات ها و نوشابه ها حاوی کافئین هستند و لازم است به این مساله توجه شود. در صورتی که میزان کافئین به ۲۵۰ میلی گرم برسد، احتمال مسمومیت با کافئین وجود دارد که علائمی شبیه اضطراب، بی قراری، تحریک پذیری، دل پیچه و ... در فرد ایجاد می کند که گاهی ممکن است علت آن توسط فرد تشخیص داده نشود.

کاربرد این موضوع ساده در زندگی روزمره می تواند بسیار موثر باشد. چرا که می توان در شرایط استرس زا یا موقعیت های اضطراب برانگیز مصرف چای و کافئین خود را کمتر کرد، یا می توان به افراد مضطرب و تحریک پذیر توصیه کرد برای کسب آرامش، از نوشیدنی ها و یا شیوه های مناسب دیگری مانند آرامسازی، تنفس عمیق و مدیتیشن استفاده کنند.

● عوامل حفاظتی در برابر اضطراب

همه به نوعی تجربه های استرس زا را در زندگی خود تجربه می کنند. گاهی حوادث آسیب زا برای تمام افراد یا گروه ها اتفاق می افتد، اما فقط تعدادی علائم اضطراب و ناراحتی شدید را تجربه می کنند. چه عامل یا عواملی باعث می شود تا برخی حتی در مقابل سخت ترین رویدادهای زندگی مقاوم باشند؟ متاسفانه پژوهش های اندکی در این زمینه صورت گرفته است. تعدادی از این عوامل در ادامه می آید.

حمایت های اجتماعی، سبک های مقابله ای کارآمد، کنترل، نظم بخشی هیجانی و یادگیری از جمله عوامل حفاظتی هستند.

افرادی که دارای شبکه ی اجتماعی گسترده و حمایت گری هستند، در مواجهه با حوادث آسیب زا و استرس های زندگی کمتر صدمه می بینند. پژوهش ها نشان داده اند کسانی که هنگام روبه رو شدن با مشکلات و اتفاقات ناگوار دسترسی بیشتری به حمایت های اجتماعی در مقایسه با افرادی که تنها و منزوی هستند، دارند؛ کمتر به مشکلات هیجانی واکنش می دهند. این مساله به ویژه در حوادث آسیب زای فراگیر مثل بلایای طبیعی یا جنگ دیده می شود. افراد دارای حمایت اجتماعی بالا کمتر به اختلال استرس پس آسیبی (PTSD) مبتلا می شوند.

سبک های مقابله ای سازگارانه برای روبه رو شدن با مشکلات و استرس های زندگی جزء بسیار مهمی محسوب می شوند.

کسانی که از سبک های مقابله ای کارآمد در زندگی خود استفاده می کنند، کنترل بیشتری بر اتفاقات زندگی خود دارند، همچنین توانایی نظم بخشی به هیجان های مثبت و منفی خود را دارند و کمتر اضطراب های پاتولوژیک را تجربه می کنند. نظم بخشی هیجانی مجموعه ای از فرایند هاست که باعث تقویت، تقلیل یا تداوم واکنش های هیجانی می شوند. برای مثال کسانی که از مهارت های حل مساله و تصمیم گیری صحیح برخوردارند، به جای تجربه هیجان های ناخوشایندی مثل غم و نگرانی یا عصبانیت، هیجان های منفی خود را مدیریت می کنند و تلاش می کنند تا احساس خودکارآمدی خود را افزایش دهند.

علاوه بر این، تجربه های یادگیری خوشایند به ویژه در اوایل زندگی و نوع فرزند پروری والدین می تواند تاثیر مثبتی بر روند اختلالات هیجانی بگذارد. پژوهش ها نشان داده است افرادی که به جای اجتناب از موقعیت ها و رویدادها، مواجهه و برخورد با آن ها را پیشه ی خود می سازند، در آینده هیجان هایی مثل ترس و اضطراب را کمتر تجربه می کنند.

به عبارت دیگر ایمن سازی در مقابل استرس های زندگی منجر به بالا رفتن توان فرد در برخوردهای آتی با هیجان های منفی می شود. از این رو به نظر می رسد پدر و مادر به عنوان عاملین موثر در جریان تحول کودکان، نقش موثری در مدیریت هیجان های منفی داشته باشند.

با این وجود همان گونه که درابتدای مبحث عنوان شد پژوهش در مورد عوامل حفاظتی در مقابل اختلال های هیجانی مثل اضطراب در ابتدای راه است و امید می رود پژوهش های آینده به شناخت بیشتر از این عوامل منتهی گردد. شناخت این عوامل در ارائه ی خدمات پیشگیرانه و مداخلات درمانی بسیار کمک کننده خواهد بود.

● درمان اختلال های اضطراب

به طورکلی، اختلال های اضطرابی با دارودرمانی و روان درمانی های اختصاصی یا توسط هر دو درمان می شوند. انتخاب درمان وابسته به مشکل و ترجیح افراد است. در صورتی که مشکل اضطرابی وجود داشته باشد، بایستی ارزیابی دقیق صورت بگیرد تا مشخص شود که آیا مشکل مربوط به مشکلات طبی عمومی است و یا اختلال اضطرابی وجود دارد.

زمانی که وجود اختلال اضطرابی مشخص شد، امکان وجود یک اختلال اضطرابی یا ترکیبی از آن ها وجود دارد. اختلال های همبود مثل افسردگی و سوء مصرف مواد نیز با اختلال های اضطرابی همراه می شوند. گاهی الکلیسم، افسردگی و سایر شرایط موجود به قدری تاثیر منفی بر فرد می گذارند که لازم می شود قبل از درمان اختلال های اضطرابی و یا همراه آن، آن شرایط را کنترل کرد.

▪ دارو درمانی

داروها باعث می شوند تا اختلال تحت کنترل درآمده و فرد آماده ی روان درمانی شود. داروها توسط پزشک و اغلب توسط روانپزشک تجویز می شوند. روانپزشک می تواند خدمات روان درمانی را نیز ارائه دهد و یا همراه روانشناس، مددکار اجتماعی و یا مشاور به ارائه این خدمات بپردازد. داروهای اصلی که برای اختلال های اضطرابی تجویز می شوند عبارتند از: ضد افسردگی ها و ضد اضطراب ها، همچنین بتابلوکرها که برای کنترل برخی از علائم جسمانی به کار می روند.

الف) داروهای ضد افسردگی

این داروها برای درمان افسردگی ساخته شده اند، اما برای درمان اضطراب نیز موثرند. مدت زمان لازم برای ظاهر شدن آثار این داروها ۴ تا ۶ هفته است، اما معمولا اثر آن ها زودتر ظاهر می شود. علاوه بر این لازم است تا این داروها به مدت کافی مصرف شوند تا ازعود بیماری جلوگیری شود.

قابل توجه است که داروهای ضد افسردگی در افرادی که سابقه فردی یا خانوادگی افسردگی دو قطبی یعنی افسردگی همراه با بی قراری،عصبانیت زیاد، پرحرفی، کاهش نیاز به خواب وافکار شلوغ دارند، ممکن است سبب تشدید بیماری شود. این افراد نیاز به داروهای دیگری طبق تشخیص روانپزشک خواهند داشت.

۱) SSRI ها

از جمله داروهای جدید ضد افسردگی هستند و بازدارنده های اختصاصی جذب مجدد سروتونین ( SSRI) نامیده می شوند. این داروها سطح انتقال دهنده ی عصبی سروتونین را در مغز تغییر می دهند.

فلوکستین، سرترالین، اس سیتالوپرام، پاروکستین و سیتالوپرام جزو SSRI ها هستند و معمولا برای اختلال هراس، وسواسی اجباری (OCD)، استرس پس آسیبی(PTSD) و اضطراب اجتماعی تجویز می شوند. همچنین SSRI ها را در صورت همبودی اختلال های اضطرابی یا افسردگی تجویز می کنند. "ونلافکسین" داروی دیگر است که مشابه SSRI هاست و برای درمان اختلال اضطراب فراگیر (GAD) مورد استفاده قرار می گیرد. داروها اغلب با دوز پایین تجویز شده و به تدریج تا رسیدن به حد مناسب درمانی افزایش می یابند.

SSRI ها اثرات جانبی کمتری نسبت به داروهای قبلی ضد افسردگی دارند. اما آن ها نیز در شروع مصرف گاهی باعث تهوع می شوند. این علائم به مرور زمان برطرف می شوند. برخی نیز، با مصرف SSRI ها بد کارکردی میل جنسی را تجربه می کنند که معمولا با تنظیم دوز یا تغییر داروها از بین می رود.

۲) TCA ها

داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای ،که TCA نامیده می شوند، قدیمی تر از SSRI ها هستند. اما آن ها نیز گاهی برای اختلال های اضطرابی تجویز می شوند. آن ها گاهی باعث سرگیجه ، خواب آلودگی، خشکی دهان و افزایش وزن می شوند که لازم است دوز دارو تنظیم و یا داروی دیگری جایگزین شود.

نمونه ای از سه حلقه ای ها عبارتند از "ایمی پرامین" که برای اختلال هراس و GAD"" تجویز می شود و "کلومی پرامین" که برای درمان "OCD" موثر است.

۳) MAOI ها

بازدارنده های مونوآمین اکسیداز که MAOIها نامیده می شوند، قدیمی ترین طبقه ی داروهای ضد افسردگی هستند. MAOI هایی که برای اختلال های اضطرابی تجویز می شوند عبارتند از: "فنلزین" و "ایزوکربوکساید" که برای درمان اختلال هراس و اختلال اضطراب اجتماعی موثرند. افرادی که داروهای MAOI را مصرف می کنند نباید برخی از غذا یا نوشیدنی هایی را که حاوین "تیرامین" هستند، مصرف کنند.

همچنین مصرف همزمان برخی داروها مثل داروهای ضد سرماخوردگی یا ضد آلرژی با MAOI ها واکنش کرده و باعث افزایش فشار خون می شوند. MAOI ها با SSRI ها نیز واکنش کرده و باعث "سندرم سروتونین" می شوند. علائم این سندرم آشفتگی، توهم، تعریق زیاد، سفتی عضلانی، تغییر فشار خون و برخی شرایط تهدید کننده ی زندگی است.

ب) داروهای ضد اضطراب

بنزودیازپین ها برای اختلال های اضطرابی موثرند و عوارض جانبی کمتری ،البته به جز خواب آلودگی دارند. مشکلی که در رابطه با مصرف بنزودیازپین ها وجود دارد این است که افرادی که از بنزودیازپین ها استفاده می کنند، به طور مداوم به دوزهای بیشتری احتیاج پیدا می کنند. این داروها عمدتا برای مدت کوتاهی تجویز می شوند. این مساله به ویژه در افرادی که دارو یا الکل را مورد سوء مصرف قرار می دهند، جدی است.

افرادی که از بنزودیازپین ها استفاده طولانی مدت می کنند، در صورت قطع یکباره ی آن ها، علائم ترک را تجربه می کنند . در این صورت علائم اضطراب بعد از قطع دارو برمی گردد. این مشکل بالقوه باعث می شود تا پزشکان از تجویز زیاد و دوزهای بالای این داروها خودداری کنند.

علاوه بر موارد فوق، باسپیرون نیز یک داروی ضد اضطراب جدید است که برای درمان GAD استفاده می شود. عوارض جانبی احتمالی آن عبارت است از سرگیجه، سردرد و تهوع . برخلاف بنزودیازپین ها باید به طور مداوم و حداقل ۲ هفته مصرف شود تا اثر ضد اضطرابی آن ظاهر شود.

ج) بتابلوکرها

بتابلوکرهایی مثل پروپرانولول که برای بیماران قلبی استفاده می شوند، علائم جسمانی همراه اختلال های اضطرابی ( به ویژه در اختلال اضطراب اجتماعی ) را کاهش می دهند. زمانی که موقعیت اجتماعی قابل پیش بینی باشد ( مثل سخنرانی ) بتابلوکرها برای کنترل علائم جسمانی اضطراب تجویز می شوند.

▪ روان درمانی

روان درمانی توسط متخصصین آموزش دیده مثل روانشناسان، روانپزشک ها، مددکاران اجتماعی و مشاوران ارائه می شود. روان درمانی به کشف عوامل به وجود آوردنده ی اضطراب و غلبه بر آن ها کمک می کند.

الف) رفتاردرمانی شناختی (CBT)

CBT درمان موثری برای اختلال های اضطرابی است. قسمت شناختی به افراد کمک می کند تا الگوهای تفکر منفی خود را که منجر به اضطراب می شوند، تغییر دهند و بخش رفتاری شیوه های واکنش به موقعیتهای اضطراب آور را تغییر می دهد.

برای مثال CBT به افراد مبتلا به اختلال هراس کمک می کند تا بدانند که حملات وحشت زدگی آنها حمله های قلبی واقعی نیستند. CBT به افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی می آموزد که چگونه بر باورهای خود در مورد قضاوت و ارزیابی دیگران غلبه کنند. زمانی که افراد آماده می شوند تا با ترس های خود روبه رو شوند، به آن ها نشان داده می شود که چگونه از تکنیک های مواجهه برای حساسیت زدایی نسبت به موقعیت هایی که باعث اضطراب آن ها می شود، استفاده کنند.

افراد مبتلا به "OCD" که نسبت به آلودگی و نجاست وسواس دارند، تشویق می شوند تا دست های خود را آلوده کنند و بدون شستن دست ها مدتی را صبر کنند. درمانگر کمک می کند تا شخص بتواند با اضطراب ایجاد شده، مقابله کند. پس از تمرین های متوالی اضطراب به مرور کاهش می یابد.

افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی به ماندن در موقعیت های اضطراب زا تشویق می شوند.

آن ها با موقعیتها روبه رو می شوند و به تدریج اضطراب کاهش می یابد.

افراد مبتلا به "PTSD" برای مرور و بازگویی خاطرات آسیب زا در شرایط مناسب مورد حمایت قرار می گیرند تا اضطرابشان کاهش یابد.

CBT، تنفس عمیق و سایر مهارت هایی را که باعث کاهش اضطراب و ایجاد آرامش می شود را آموزش می دهد.

ب) رفتار درمانی مبتنی بر مواجهه

رفتاردرمانی برای سال ها برای فوبی خاص استفاده شده است. شخص به تدریج با موقعیت ها و موارد ترس آور روبه رو می شود. گاهی مواجهه در دفعات نخست به صورت تجسمی یا با تصاویر و سپس به صورت مستقیم صورت می گیرد. درمانگر در شروع درمان آن ها را همراهی کرده و حمایت و راهنمایی می کند.

" CBT" و رفتاردرمانی، هیچ گونه عوارض جانبی به جز تجربه های موقتی اضطراب در هنگام مواجهه ندارد. "CBT" به طور معمول ۱۲ هفته طول می کشد و به صورت فردی یا گروهی اجرا می شود. گروه درمانی به ویژه برای اختلال اضطراب اجتماعی موثر است.

"CBT" و رفتار درمانی نیازمند انجام تمرین و تکمیل تکالیفی است که به صورت منظم و مشخص در بین جلسات اجرا می گردد. پژوهش ها نتایج امیدوارکننده ای را در خصوص تاثیر" CBT" در انواع اختلال های اضطرابی نشان داده اند.

"CBT" به تنهایی و یا در ترکیب با دارودرمانی، درمان خط اول برای اختلال های اضطرابی شناخته می شود.