مفاهیم روانشناسی آشنایی با اختلال نارسایی توجه، بیش فعالی (بخش نخست)

[








آن چه که در پی می آید، اولین بخش از ویرایش نخست مقاله ی «آشنایی با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی» از مجموعه ی متون آموزشی آشنایی با «مفاهیم روانشناسی»، ویژه ی خبرنگاران سیاستی و سیاست پژوهان بخش سلامت روان است که در سرویس مسائل راهبردی دفتر مطالعات خبرگزاری دانشجویان ایران، تدوین شده است.

مقالات «مفاهیم روانشناسی» با ادبیاتی ساده مفاهیمی تخصصی را برای خواننده توضیح می دهند که با استفاده از آن ها تا حدودی می توان به ارزیابی سیاست گذاری سلامت روان پرداخت. سرویس مسائل راهبردی ایران، آشنایی با مفاهیم تخصصی و فنی در هر حوزه را مقدمه ی ایجاد یک عرصه عمومی برای گفت وگوی دانشگاهیان و حرفه مندان با مدیران و سیاست گذاران درباره ی سیاست ها و استراتژی ها و برنامه ها در آن حوزه می داند و اظهار امیدواری می کند تحقق این هدف، ضمن مستند سازی تاریخ فرآیند سیاست گذاری عمومی و افزایش نظارت عمومی بر این فرآیند، موجب طرح دید گاه های جدید و ارتقای کیفیت آن در حوزه های مختلف شود.

سرویس مسائل راهبردی ایران ضمن اعلام آمادگی برای بررسی دقیق تر نیاز های خبرنگاران و سیاست پژوهان محترم، علاقه مندی خود را برای دریافت (rahbord.isna@gmail.com) مقالات دانشجویان، پژوهشگران، حرفه مندان، مدیران و سیاست گذاران محترم در ارائه ی عناوین جدید مقالات و یا تکمیل یا ویرایش آن ها اعلام می کند.

بخش اول این مقاله ضمن آشنایی خوانندگان با مفهوم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، به طبقه بندی این اختلال در سه دسته ی «عمدتا بیش فعال تکانشگر»، «عمدتا بی توجه» و «نوع مرکب» می پردازد. در ادامه توضیحاتی درباره ی میزان شیوع، علت شناسی، ارزیابی و تشخیص، اختلالات همراه با این اختلال و درمان آن ارائه می شود.

اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی از جمله شایع ترین اختلالات دوران کودکی است و در هر کلاس عادی حداقل یک کودک بیش فعال وجود دارد. نکته مهم این جاست که اگر این اختلال به موقع تشخیص داده نشود به مرور زمان می تواند به بزهکاری و بروز مشکلات تحصیلی و خانوادگی منجر شود. از این رو تبعات گسترده این بیماری برای فرد و اجتماع ضرورت اهتمام و سیاست گذاری ویژه ی مسوولان نظام سلامت روان کشور را در این باره توجیه می کند.

گفتنی است اگر چه آغاز این اختلال به دوران کودکی باز می گردد، اما بزرگسالان مبتلا به این اختلال نیز به طور روزافزون در حال تشخیص و درمان هستند. این در حالی است که هنوز در کشور ما ابزار رسمی و هنجاریابی شده ای برای تشخیص آن در بزرگسالان وجود ندارد.

● آشنایی با اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی

طی سال ها، محققان و صاحب نظران به بررسی این موضوع پرداخته اند که آیا اختلال کاستی توجه و بیش فعالی، اختلال واحدی است یا انواعی دارد. بر این اساس نام و تعریف این اختلال طی زمان، دستخوش تغییر و تحول بسیاری شده است. برای نمونه انجمن روانپزشکی آمریکا اصطلاح عمومی اختلال نارسایی توجه را برای مبتلایان به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به کار برده است و سپس آن را به دو صورت "با" یا "بدون" بیش فعالی مورد استفاده قرار داده است.

متن تجدید نظر شده ی چهارمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)، اصطلاح نارسایی توجه/ بیش فعالی را برای این اختلال به کار برده است. امروزه اغلب متخصصان از تعریف راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی برای شناسایی و تعریف اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی استفاده می کنند. براساس این راهنما، ویژگی اساسی و مهم این اختلال، الگوی مداوم بی توجهی و یا بیش فعالی – تکانشگری است که نسبت به افراد عادی که در همان سطح از رشد قرار دارند، با فراوانی و شدت بیشتری رخ می دهد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

● طبقه بندی:

در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)، سه زیرطبقه برای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، مطرح شده است که عبارتند از:

الف) نوع عمدتاً بیش فعال تکانشگر

ب) نوع عمدتاً بی توجه

ج) نوع مرکب

▪ نوع عمدتاً بیش فعال تکانشگر:

از مهم ترین ویژگی های کودکان بیش فعال تکانشگر، می توان به فعالیت مفرط اشاره کرد. آن ها هم چنین اشیاء را به اطراف پرت می نمایند، با هر چیزی که ببینند بازی می کنند، پرحرفند و نشستن در یک جا برایشان بسیار دشوار است (موسسه ی ملی بهداشت روان، ۲۰۰۸). این کودکان غالباً مهارت های فرزندپروری والدین را دچار چالش می کنند (آوست ، ۱۹۹۴) و در مقایسه با کودکان عمدتاً بی توجه یا کودکان عادی، مشکلاتی در زمینه های شب ادراری، خواب، لجبازی، قشقرق و خشونت دارند.

به طور خلاصه می توان برخی نشانه های نوع بیش فعال تکانشگر را این گونه بیان کرد:

ـ احساس بی قراری

ـ تکان دادن مکرر دست و پا

ـ وول خوردن در حالت نشسته

ـ دویدن زیاد

ـ بالا رفتن از اشیاء

ـ ترک کردن صندلی خود

ـ واکنش های سریع

ـ جواب دادن قبل از اتمام پرسش

ـ ناتوانی در منتظر نوبت ماندن (موسسه ی ملی بهداشت روان، ۲۰۰۸)

مک برنت (۱۹۹۵) معتقد است، نوع بیش فعال تکانشگر، بیشتر در میان کودکانی دیده می شود که وارد مدرسه نشده اند و در نوجوانان و بزرگسالان چندان رایج نیست (هانید،۱۹۹۱). از جمله ویژگی های افراد مبتلا به این نوع اختلال، این است که می توانند وظایف شغلی خود را انجام بدهند و به استراحت کمتری نیاز داشته باشند. آن ها با این که می توانند در شغل انتخابی خود مولد باشند، می توانند سبب سرخوردگی اطرافیان نیز شوند، زیرا به طور ناپخته ای رک گو هستند و عقاید خود را به صورت تکانشی بیان می کنند (ترنبال و همکاران،۲۰۰۲).

▪ نوع عمدتاً بی توجه:

کودکان بی توجه نمی توانند ذهن خود را برای مدت زیادی روی یک چیز متمرکز کنند و تنها پس از گذشتن چند دقیقه از یک تکلیف، احساس خستگی می کنند. آن ها هنگامی که از کاری لذت ببرند و واقعاً آن را دوست داشته باشند، هیچ مشکلی در توجه ندارند. تمرکز عمدی، توجه آگاهانه به سازمان دهی و تکمیل تکالیف و یادگیری مطلب جدید برای آن ها مشکل است.

مشق شب به ویژه برای این کودکان، کار سختی است. آن ها فراموش می کنند تکالیف خود را انجام دهند یا آن را در مدرسه جا می گذارند. این افراد فراموش می کنند که کتاب خود را به منزل بیاورند و یا این که آنرا اشتباهی می آورند. سرانجام تکلیفی هم که انجام می دهند، پر از اشتباه است و بارها پاک و تصحیح می گردد.

بیش فعالی می تواند ویژگی بالینی مهمی برای این کودکان باشد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰) و این دانش آموزان اغلب کسل، بی تفاوت یا شل و وارفته به نظر می رسند (ترنبال و همکاران، ۲۰۰۲).

بارکلی (۱۹۹۰) برخی از ویژگی های نوع بی توجه اختلال کاستی توجه و بیش فعالی را به شرح زیر توصیف کرده است:

ـ رویاپردازی

ـ مشغولیت ذهنی

ـ گیج بودن

ـ بی تفاوت و بی انگیزه بودن

ـ کندی حرکتی

ـ خیره شدن

آن ها هم چنین در زمینه ی بازیابی کلمات یا مفاهیم مشکل دارند (بارکلی،۱۹۹۸). علائم بی توجهی در این افراد دیرتر ظاهر می شود (سنین ۸ تا ۱۲ سالگی) و پیش آگهی آن عموماً بهتر از افرادی است که به انواع دیگر این اختلال مبتلا هستند. یکی از دلایل این مساله آن است که این کودکان در مقایسه با نوع بیش فعال تکانشگر، در فرایند درمان همکاری بیشتری دارند. مشکل آن ها به دلیل این که مانند دانش آموزان بیش فعال تکانشگر مخرب نیستند، ممکن است به موقع تشخیص داده نشود. این افراد در معرض خطر مشکلات تحصیلی، رفتاری، هیجانی و اجتماعی قرار دارند (اپستین، شایوتیز، شایویتز و وولستون، ۱۹۹۱).

▪ نوع مرکب:

سومین نوع اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، نوع مرکب است که افراد در این نوع، ویژگی های بیش فعالی تکانشگری و بی توجهی را با هم نشان می دهند. ۸۵ درصد از دانش آموزان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، در این گروه قرار می گیرند (بارکلی،۱۹۹۸).

بارکلی (۱۹۹۸) نوع غالباً بی توجه را از دو گونه ی دیگر این اختلال متفاوت می داند، زیرا بر اساس پژوهش های او، مشکل اصلی کودکان عمدتاً بی توجه، در توجه انتخابی یا متمرکز است؛ اما در افراد مبتلا به دو گونه ی دیگر این اختلال، تداوم در رفتارهای هدف گرا و کنترل مداخله در امور مشکلات اساسی دارد.

● شیوع:

با توجه به ملاک های موجود در راهنمای تشخیصی وآماری اختلالات روانی (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)، شیوع اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در کودکان سنین مدرسه، سه تا هفت درصد تخمین زده می شود. میزان شیوع اختلال بسته به جامعه ی آماری، شیوه ی جمع آوری اطلاعات و ابزار اندازه گیری متفاوت است. در ارتباط با شیوع این اختلال در بزرگسالان و نوجوانان اطلاعات اندکی در دست است، اما به طور کلی ۳۰ تا ۷۰ درصد از کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، علائم این اختلال را در بزرگسالی نیز از خود نشان می دهند (موسسه ی ملی بهداشت روان، ۲۰۰۸). میزان شیوع این اختلال بر اساس جدیدترین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)، در مقایسه با ویراش های قبلی تا حدودی بیشتر است، زیرا در ویرایش جدید، نوع عمدتاً بیش فعال تکانشگر و نوع عمدتاً بی توجه نیز جزء این اختلال محسوب می شوند. در حالی که در ویرایش سوم، در طبقه ی اختلالات تصریح نشده، آورده شده بودند.

با مروری بر ادبیات پژوهشی در این زمینه می توان به دامنه ی وسیع تخمین شیوع این اختلال پی برد. شیوع این اختلال در پژوهش های مختلف از ۷/۱ تا ۱۶ درصد گزارش شده است (پاور و همکاران،۲۰۰۲). به طور کلی، احتمالاً در هر کلاس عادی یک یا دو کودک با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی وجود دارد (بارکلی،۲۰۰۰). در سال های اخیر میزان شیوع این اختلال، در میان پسران و دختران تغییر کرده است. برخی گزارش ها نسبت پسران با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به دختران مبتلا را نه به یک و برخی گزارش های جدیدتر این نسبت را سه به یک گزارش کرده اند (نولان و همکاران، ۱۹۹۹؛ رابینسون و همکاران، ۱۹۹۹؛ به نقل از ترنبال و همکاران، ۲۰۰۲).

البته میزان شیوع این اختلال در کشورهای مختلف به میزان متفاوتی گزارش شده است که می توان علت آن را به تفاوت در علل و ملاک های تشخیصی نسبت داد. بررسی ها بیانگر این است که میزان شیوع اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، در طی زمان افزایش یافته است. چندین عامل در این مساله نقش دارند که از آن جمله می توان به آگاهی و دانش بیشتر در این زمینه، پیشرفت در تشخیص و تغییرات اجتماعی اشاره کرد (اینگرسل،۱۹۹۵).

● علت شناسی:

یکی از اولین سوالاتی که در رابطه با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، مطرح می شود این است که علت این اختلال چیست. شواهدی که نشان دهد این اختلال صرفاً ناشی از عوامل اجتماعی یا شیوه های فرزند پروری است، بسیار اندک است. در اکثر موارد علت این اختلال را می توان به عوامل ژنیتکی و زیستی عصبی نسبت داد. البته نمی توان گفت که عوامل محیطی تاثیری بر شدت این اختلال ندارد؛ اما این عوامل به خودی خود، باعث ایجاد چنین اختلالی نمی شود.

به طور کلی می توان علل بروز این اختلال را در دو دسته کلی قرار داد:

۱) علل زیستی

۲) علل محیطی

● ارزیابی و تشخیص:

برخی از والدین علائم بی توجهی، بیش فعالی و تکانشگری را مدت ها قبل از ورود کودک به مدرسه مشاهده می کنند. ممکن است علاقه ی کودک به بازی یا تماشای نمایش و برخی فعالیت ها کم شود یا ممکن است به گونه ای کنترل ناپذیر به اطراف بدود، اما چون کودکان با سرعت های متفاوت متحول می شوند و شخصیت، مزاج و سطح انرژی متفاوتی دارند، برای تعیین این که آیا رفتار کودک با سن او تطابق دارد، باید از نظر متخصصان استفاده شود (موسسه ی ملی بهداشت روان، ۲۰۰۸). اتکینسن و پلهام (۱۹۹۱؛ به نقل از اسمیت و همکاران، ۲۰۰۱) روش های ارزیابی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را به شرح زیر ذکر کرده اند:

۱) مشاهده ی کودک

۲) مصاحبه با کودک، والدین و معلم

۳) بررسی نتایج آزمون های هوش و پیشرفت تحصیلی

۴) بررسی سوابق تحصیلی

۵) مقیاس های درجه بندی که از سوی معلمان، والدین و یا همسالان تکمیل شده باشند.

۶) آزمایشات پزشکی (در برخی موارد)

● اختلالات همراه با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی:

یکی از مهم ترین پیشرفت هایی که به تشخیص و درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی کمک کرده است، پی بردن به این مطلب است که اغلب افراد با این اختلال، اختلالات روانی دیگری نیز دارند. در بسیاری از موارد، علائم این اختلالات، از علائم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، تشخیص داده می شود. اما این اختلالات و نشانه های آن ها، باعث پیچیده تر شدن فرایند تشخیص و تشخیص افتراقی می شوند.

یافته های پژوهشی نشان داده است، دو سوم کودکان مدرسه ای که برای ارزیابی های بالینی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، ارجاع داده شده اند، دارای اختلال روان پزشکی دیگری نیز بوده اند (گابل و همکاران، ۱۹۹۶؛ به نقل از اورت و اورت، ۱۹۹۹).

مونیر و همکاران (۱۹۸۷؛ به نقل از اورت و اورت، ۱۹۹۹) در مطالعه ای به این نتیجه رسیدند که پسران با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، که در دامنه ی سنی ۵ تا ۱۶ سال قرار دارند، در مقایسه با گروه کنترل، میزان بیشتری از اختلالات رفتاری، اختلالات تضاد و روزانه، اختلالات هیجانی، تیک ها، بی اختیاری ادرار و مشکلات یادگیری را نشان می دهند. اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی با برخی اختلالات دیگر همبستگی دارد و همپوشی آن با سایر اختلالات هیجانی و رفتاری، به ویژه اختلال تضادورزی و اختلال سلوک بیشتر در نوع مرکب دیده می شود (نولان و همکاران، ۱۹۹۹، به نقل از ترنبال و همکاران، ۲۰۰۲).

● درمان اختلال اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی:

به طور کلی درمان های اصلی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را می توان در چهار دسته ی کلی قرار داد. دارو درمانی از جمله رایج ترین درمان های این اختلال است. دسته ی دوم درمان ها شامل رفتاردرمانی می شود. سومین روش درمانی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، درمان های شناختی رفتاری است. در چهارمین گروه درمان ها می توان از روش هایی مانند تنش زدایی، طب سوزنی، رژیم درمانی، آموزش والدین، ماساژ درمانی و استفاده از تکنولوژی های جدید مانند نوروفیدبک، نام برد.

● بزرگسالان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی:

بزرگسالان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به طور روزافزونی در حال تشخیص و درمان هستند. چهار تا پنج درصد از همه ی بزرگسالان به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی مبتلا هستند. شروع این اختلال از دوران کودکی است. یعنی علائم کلی بی توجهی، بیش فعالی و تکانشگری از دوران کودکی آغاز می شود و تا بزرگسالی ادامه پیدا می کند. علاوه بر این بسیاری از این افراد، از اختلالات افسردگی، اضطراب، اعتیاد و رفتارهای ضداجتماعی نیز رنج می برند.

راهبردهای درمانی در بزرگسالان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی شامل دارودرمانی، روان درمانی سازمان یافته، زوج درمانی، خانواده درمانی و مهارت آموزی است. اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اختلال شایعی است که سه تا نه درصد کودکان سن مدرسه و چهار تا پنج درصد از دانشجویان و بزرگسالان را تحت تأثیر قرار می دهد. در گذشته اعتقاد بر این بود که این اختلال پس از نوجوانی ادامه پیدا نمی کند، اما پژوهش ها تداوم علائم اصلی این اختلال را به همراه برخی اختلالات و نقایص دیگر در بزرگسالانی که در کودکی به این اختلال مبتلا بوده اند، نشان داده است. اگرچه تشخیص اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در بزرگسالان سوال برانگیز است. اما شواهدی وجود دارد که نشان می دهد این اختلال از کودکی تا بزرگسالی ادامه پیدا می کند.