همه چیز درمورد دستگاههای سنگ شکن کلیه

سنگ کلیه یکی از دردناک ترین بیماری ها به شمار می آید. برای درمان سنگ کلیه در گذشته لازم بود تا عمل جراحی انجام شود اما امروزه با تلاش مهندسان پزشک، تکنولوژی ها و دستگاههای سنگ شکن کلیه مختلفی برای درمان سنگ کلیه ارائه شده است تا انجام عمل جراحی برای دسترسی به سنگ کلیه به حداقل برسد. در این مطلب پس از آشنایی با بیماری سنگ کلیه، با روش های مهندسی پزشکی برای درمان بیماری سنگ کلیه آشنا می شوید.

بقراط حکیم ۴۶۰ سال قبل از میلاد به وجود سنگ در انسان پی برد



در سال ۸۶۵ میلادی محمد زکریای رازی درباره درمان جراحی سنگ مثانه از ناحیه پرینه صحبت کرده است .

در سال ۹۸۰ میلادی با تولد ابن سینا دانش طب آن زمان متحول می شود و در کتاب سوم خود در فصل ۲۰- ۱۸ تماما درباره اورولوژی صحبت می کند .



بررسی سنگ‌ها در زمان‌های متفاوت ادامه یافت تا به امروز که عوامل ژنتیکی – مصرف داروها و تغییرات PH ادرار ، کاهش مصرف مایعات و رژیم غذایی را از موارد مهم تشکیل سنگ دانسته و رابطه بین سنگ و عفونت و نارسایی کلیه و مرگ ومیر ناشی از عوارض آن‌ها و آگاهی از چگونگی تشکیل سنگ که نقش مهمی را در پیشگیری از این بیماری دارد یافته اند.

اما با توجه به شیوع بالای سنگ‌های ادراری و برخورد زیاد با این بیماران تحقیق جامع و کاملی تاکنون انجام نشده که آیا می شود از تشکیل سنگ جلوگیری کرد یا خیر؟

اهمیت مسئله تا حدی است که بیماران مبتلا به سنگ ادراری به طور مکرر به کلینیک ها و اورژانس مراجعه نموده و سبب اتلاف وقت از یک طرف و تحمل هزینه های گزاف بر سیستم دولتی از طرف دیگر شده است . به طور کلی بیماری سنگ ادراری یک بیماری شایع در تمام جوامع است که عوامل متعددی در ایجاد آن دخالت دارند به همین دلیل در بررسی عوامل دخیل در ایجاد سنگ کلیوی در نظر گرفتن یک فاکتور یا حتی چند فاکتور ممکن است نتیجه درستی به بار نیاورد و تحقیقات پیچیده تری را می طلبد .

عوامل‌ ‌زمینه ساز بروز سنگ های کلیه

۱- کم تحرکی: کم تحرکی که مثلا در هنگام‌ ‌بیماری یا ناتوانی رخ می دهد، می تواند سبب برداشت کلسیم بیشتری از استخوان شده ، لذا غلظت کلسیم در ادرار افزایش می یابد‌.



۲-پرکاری تیروئید: پرکاری تیروئید‌ ‌اولیه، سبب افزایش دفع کلسیم می‌شود. حدود دو سوم افرادی که بیماری غدد درون ریز‌ ‌دارند، مبتلا به سنگ کلیه می شوند. در عین حال این اختلال تنها %۵ موارد سنگ های کلسیمی را در بر می گیرد‌.‌



۳-اسیدوز توبولی کلیه: در اثر نقص در تولید‌ ‌آمونیاک به وسیله کلیه، افزایش دفع کلسیم (توسط کلیه) ایجاد می شود‌.‌

‌۴‌ -مصرف زیاد نمک : براساس مطالعات، مصرف زیاد نمک سبب افزایش دفع کلسیم در ادرار می شود‌.‌



۵- افزایش کلسیم ادرار با علت ناشناخته : برخی افراد حتی با مصرف رژیم غذایی کم کلسیم، به دلایل ناشناخته روزانه تا ۵۰۰ میلی گرم کلسیم دفع می‌کنند‌.‌

‌۶‌-افزایش اگزالات ادرار: حدود نیمی از سنگ های کلسیمی به این ترکیب متصل می شوند. اگزالات به طور طبیعی تنها در چند ماده غذایی وجود دارد و دسترسی‌ ‌بدن به اگزالات به میزان جذب و دفع آن بستگی دارد، که در همه افراد این نسبت‌ ‌یکسان نیست. مطالعات انجام شده بر روی افراد سالم داوطلب، نشان داده است که در مورد‌ ‌تمام غذاها همچنان که اگزالات غذا افزایش می‌یابد، دفع اگزالات ادراری به همان نسبت‌ ‌بالا نمی رود. تنها هشت ماده غذایی سبب افزایش دفع ادراری اگزالات می شوند. به طور طبیعی مقدار اسید اگزالیک دفع شده در ادرار، نباید بیشتر از‌ ‌۴۰-۱۰‌ ‌میلی گرم در روز باشد تنها %۱۰ این میزان از رژیم غذایی حاصل می شود، بقیه آن، حاصل سوخت و ساز داخلی است.

اختلالات گوارشی توام با سوء جذب، معمول‌ ‌ترین علت افزایش دفع ادراری اگزالات هستند که در بیماری ها یی مانند کرون و‌ ‌سلیاک دیده می شود. زیرا چربی جذب نشده، کلسیم را در روده باند می کند و در نتیجه‌ ‌جذب اگزالات افزایش می یابد‌.‌

یک اختلال ژنتیکی نادر نیز باعث افزایش اگزالات در ادرار می شود که در نتیجه سنگ های اگزالات کلسیم عود کننده، ایجاد می شوند که‌ ‌نهایتا نارسایی کلیه ایجاد می شود. این افراد معمولا قبل از رسیدن به دهه ی سوم زندگی از دنیا می روند‌.‌

‌۷‌ -پروتئین حیوانی: رژیم غذایی پر پروتئین همراه با افزایش دفع کلسیم، اگزالات و اورات است. در واقع مصرف زیاد پروتئین حیوانی با بار اسیدی آن (۱ میلی اکی والان هیدرژن در هر گرم پروتئین ) سبب افزایش دفع کلسیم می‌شود. لذا برخی محققان، رژیم های غذایی گیاهی را به افراد مستعد ابتلا به سنگ‌های‌ ‌کلیه توصیه می کنند‌.‌

۸- فیبر غذایی: افزایش فیبر غذایی، سبب کاهش عوامل خطر تشکیل سنگ به خصوص سنگ های کلسیمی می شود‌.‌



انواع سنگ های‌ ‌کلیه



۱- سنگ های اگزالات و فسفات کلسیم: حدود %۸۰ سنگ های کلیه، از جنس اگزالات کلسیم هستند و بروز این نوع سنگ کلیه بیشتر در سنین میانسالی است. از جمله‌ ‌علل دیگر، پرکاری تیروئید، افزایش اسید اوریک ادرار، اسیدوز توبولی کلیه، افزایش‌ ‌اگزالات ادرار و افزایش کلسیم ادرار است. درمان اولیه شامل برطرف کردن عامل اصلی است. برای مثال در درمان پرکاری تیروئید، غده تیروئید برداشته می شود.

۲-سنگ های‌ Struvtte: این سنگ ها از نظر شیوع، بعد از سنگ های کلسیمی هستند که حاوی آمونیوم، فسفات و‌ ‌منیزیم هستند. در واقع این سنگ‌ها حدود ۱۵-۵ درصد موارد سنگ کلیه را تشکیل می دهند .این سنگ‌ها با عفونت‌های سیستم ادراری ارتباط دارند، به این علت به آن‌ها سنگ‌های عفونی گفته می شود. عامل بیماری زایی که عفونت ایجاد می کند، Proteus Mirabilis است. این عامل بیماری زا، یک باکتری حاوی اوره آز است که اوره را می شکند. این‌ ‌آنزیم، اوره را به آمونیاک تبدیل می کند. در نتیجه‌ PH ادرار را قلیایی می کند. در‌ ‌این محیط قلیایی، Struvtte رسوب می کند و بزرگ می شود. معمولا این سنگ ها با‌ ‌جراحی برداشته می شوند‌.‌

۳-سنگ های اسید اوریک: این سنگ ها حدود %۴ موارد‌ ‌سنگ کلیه را تشکیل می دهند. افزایش دفع اسید اوریک، در اثر اختلال در سوخت و ساز‌ ‌واسطه ای پورین ها رخ می دهد، که در بیماری نقرس دیده می شود. البته ممکن است در‌ ‌اثر بیماری های تحلیل برنده دیگر نیز، که سبب شکسته شدن سریع عضلات می شوند، ‌ ‌به وجود آید‌.‌

‌۴‌ -سنگ های سیستئینی: این سنگ ها حدود %۱ موارد سنگ کلیه را تشکیل می دهند. این بیماری ژنتیکی نسبتا نادر، در اثر اختلال ژنتیکی در بازجذب کلیوی اسید آمینه سیستئین رخ می دهد. لذا این ترکیب در ادرار تجمع می‌یابد. به‌ ‌این وضعیت، سیستینئوری ( وجود سیستئین در ادرار) گفته می‌شود. علت این اختلال‌ ‌ژنتیکی است. لذا در سنین کودکی بروز می‌کند و معمولا سابقه خانوادگی نیز دارد‌. ‌این بیماری یکی از معمول ترین علت های سنگ کلیه در دوران کودکی و قبل از بلوغ‌ ‌است‌.‌

علائم سنگ کلیه

سنگ کلیه به عنوان یک درد شدید پهلو شناخته شده است.سنگ کلیه می‌تواند بدون علامت‌ ‌باشد تا زمانی که کلیه را از کار بیندازد. یعنی ممکن است کلیه سنگ ساز باشد وعلائم هم‌ ‌نداشته باشد و در نهایت روزی کلیه را نارسا کند. اما یکی از مهم ترین علائم سنگ کلیه درد است. این درد معمولا شب ها شروع می شود و فرد را از خواب بیدار می کند. در واقع درد سنگ کلیه شدید و غیرقابل تحمل است. خانم هایی که تجربه زایمان‌ ‌را داشته اند و بیمار سنگ کلیه هم هستند، درد زایمان را قابل مقایسه با درد سنگ کلیه نمی دانند. یکی دیگر از علائم سنگ، تغییر رنگ ادرار به صورت خونی است. بعضی از بیماران سنگ کلیه،‌ ‌با علامت عفونت مراجعه می کنند. در این موارد، سنگ کلیه جزء اورژانس های پزشکی است و باید فورا به آن رسیدگی شود‌. ‌اندازه سنگ کلیه با شدت علائم آن ارتباطی ندارد و بین اندازه و علائم سنگ رابطه ای وجود ندارد‌. ‌

معمولا سنگ هنگام دفع شدن، درد ایجاد می کند و وقتی‌ ‌جایش ثابت باشد، درد از بین می رود، به عبارتی وقتی درد سنگ کلیه از بین رفت، مفهومش‌ ‌دفع سنگ نیست. باید به کمک سونوگرافی و عکس رادیولوژی مخصوص کلیه و مجاری ادرار، این سنگ‌ ‌پیگیری شود.

تشخیص سنگ کلیه در‌ ‌کسانی که تاکنون سنگ کلیه نداشته اند، هیچ علامتی هم ندارند، کمی مشکل است. از طرفی نمی توان به تمام افراد جامعه هم توصیه کرد سونوگرافی و رادیولوژی‌ ‌بشوند، چرا که احتمال دارد سنگ کلیه داشته باشند. بنابراین در‌ ‌کسانی که ممکن است کلیه سنگ ساز داشته باشند و دلایلی به نفع سنگ کلیه در آن‌ها وجود دارد، بررسی های لازم صورت می‌گیرد، مثلا کسانی که در بستگان نزدیک خود سابقه سنگ‌ ‌کلیه دارند، هر سال یا هر دو سال یک‌بار، برای این بررسی ها به پزشک مراجعه‌ ‌کنند. افرادی هم که خودشان سابقه سنگ کلیه دارند، باید سالی یک‌بار تحت سونوگرافی و‌ ‌بررسی های لازم قرار بگیرند‌. ‌

اگر غلظت مواد داخل‌ ‌ادرار زیاد شود، می تواند زمینه ساز سنگ کلیه شود یا در برخی موارد زمینه‌های ارثی‌ ‌برای تشکیل سنگ مطرح است که استعداد فرد را در ابتلا به سنگ کلیه افزایش می دهد‌. ‌

‌ هنگامی که غلظت مواد در ادرار زیاد شود، زمینه تشکیل هسته سنگ در ادرار فراهم می شود. هنگامی که این هسته اولیه ایجاد شد، سایر مواد دور این هسته رسوب می کنند و سنگ بزرگ می شود‌. ‌

شایع ترین نوع سنگ کلیه ، سنگ های کلسیمی هستند. شاید حدود ۸۰ تا ۸۵ درصد از انواع سنگ های کلیوی سنگ های کلسیمی هستند. این سنگ های کلسیمی هم عموما به صورت نمک های کلسیم هستند. یعنی مثلا اگزالات کلسیم یا فسفات کلسیم، پس از سنگ های کلسیمی، سنگ های عفونی، اسید اوریک و سایر انواع سنگ ها شیوع دارند. ولی اکثر‌ ‌افرادی که گرفتار سنگ کلیه می شوند، در واقع گرفتار سنگ‌های کلسیمی هستند‌. ‌

سنگ ادرار

سنگ‌های ادراری با شیوع بیشتر در مردان، در رده سنی ۲۰ تا ۵۰ سال سبب بروزعلایمی چون درد پهلو، تکرر و سوزش ادرار می‌شود. عوامل مختلفی چون ارث، آب وهوا، نوع تغذیه فعالیت و جنس در میزان بروز وشیوع آن موثر است. سنگ‌های ادراری را می توان از بیماری‌های شایع جوامع بشری دانست ، سنگ‌های ادراری می‌تواند با یا بدون درد و عفونت ادراری بروز کند. علل ایجاد سنگ‌های ادراری متفاوت و فاکتور فیزیولوژیک و محیطی دو عامل موثر در ایجاد سنگ‌های ادراری است. ارث، جنس و سن سه عامل موثر در ایجاد سنگ‌های ادراری بوده و ارث به عنوان یکی از عوامل فیزیولوژیکی موثر در بروز سنگ است، این عامل، علت ۴۰ تا ۵۰ درصد تشکیل سنگ‌های ادراری است. شیوع سنگ‌های ادراری در زنان به علت هورمون‌های زنانه کمتر از مردان است. سنگ‌های ادراری در کودکان و سالمندان کمتر دیده می‌شود و در افراد جوان و میانسال شایع‌تر است، سنگ‌های ادراری در رده سنی ۲۰ تا ۵۰ سالگی شایع‌تر است . منطقه جغرافیایی از عوامل محیطی موثر در ایجاد سنگ‌های ادراری است به نحوی که در کشورهای شمال اروپا، منطقه مدیترانه و خاورمیانه سنگ‌های ادراری شایع‌تر است. آب و هوا از دیگر از عوامل محیطی موثر در ایجاد سنگ‌های ادراری است و سنگ‌های ادراری معمولا در فصول گرم سال بیشتر دیده می‌شود. نوع آب در تشکیل سنگ بی‌تاثیرنیست، میزان آبی که فرد در طول شبانه روز مصرف می‌کند نقش مهمی در ایجاد سنگ‌های ادراری دارد به نحوی که مصرف کمتر آب و آب‌های دارای املاح احتمال بروز سنگ را بیشتر می‌کند. رژیم غذایی در تشکیل سنگ‌های ادراری مهم ارزیابی می شود ودر افرادی که زمینه تشکیل سنگ وجود دارد رژیم غذایی نامناسب می‌تواند زمینه ساز ایجاد سنگ باشد. همچنین مصرف زیاد مواد غذایی حاوی اگزالات کلسیم و اسید اوریک در افراد سنگ‌ ساز، تشکیل سنگ را تسریع می‌کند. تشکیل سنگ‌های ادراری در افراد با محیط‌های کاری گرم و کم تحرک شایع تر است. دو علت موثر در تشکیل سنگ‌های ادراری: ‌در ادرار عوامل مهارکننده‌ای (فیتات) وجود دارد که در صورت کاهش این عوامل، منجر به تشکیل سنگ می‌شود و ادرار غلیظ علت دوم تشکیل سنگ در افراد است (مواد تشکیل دهنده سنگ بیش از اندازه می‌شود مانند اگزالات کلسیم.) از عوامل موثر در کاهش بروز سنگ‌های ادراری در زنان، وجود فیتات بیشتر در ادرار آنان است، اگزالات کلسیم، فسفات کلسیم، عفونی، اسید اوریکی، شایع ترین سنگ‌های دستگاه ادراری هستند. علایمی چون وجود خون در ادرار، تکرر و سوزش ادرار از علائم سنگ‌های ادراری است و بعضی از سنگ‌های ادراری هیچ علامتی نداشته و به صورت اتفاقی در یک سونوگرافی مشاهده می‌شود. در افرادی که سنگ‌های کلسیمی دارند هیچ نوع محدودیتی در مصرف مواد کلسیمی وجود ندارد. عفونت ادراری در تشکیل سنگ‌های ادراری تاثیر بسزایی دارد . کنترل عفونت مهم‌ترین عامل در پیشگیری از سنگ‌های عفونی است و برای جلوگیری از تشکیل مجدد سنگ عفونت ادراری باید درمان شود . در افراد مبتلا به عفونت های مزمن دستگاه ادراری ، احتمال وجود سنگ بالا است. ورزش و تحرک در بیماران مبتلا به هر نوع سنگ توصیه می‌شود. به تمامی افرادی که در خانواده‌ آن‌ها سابقه سنگ وجود دارد توصیه می‌شود که حداقل سالی دو بار از نظر کلیه بررسی شوند. افرادی که به هر علتی بیماری‌های مادرزادی دستگاه ادراری دارند باید از نظر سنگ‌های ادراری مورد بررسی قرار گیرند زیرا این افراد استعداد بیشتری برای تشکیل سنگ‌های ادراری دارند.

انواع سنگ کلیه و راه های درمان

بیشترین شیوع سنگ کلیه در گروه سنی ۱۸ تا ۴۵ سال دیده می شود. معمولا بزرگسالان بالای ۶۳ سال از هر دو جنس (زن و مرد) نیز مبتلا می شوند اما در مردان ۵ تا ۱۰ برابر شیوع آن بالاتر است. میزان بروز سنگ های کلیوی در کشورهای توسعه یافته بیشتر است که دلیل آن مصرف زیاد پروتئین شیمیائی همراه با رژیم غذایی کم فیبر است. سنگ کلیه از نظر اندازه، از یک دانه شن تا حدود یک توپ تخم مرغی متغیر بوده و ممکن است منفرد یا متعدد باشد. سنگ‌های کلیوی بر اساس ترکیب سنگ ها به انواع مختلفی تقسیم می شوند. سنگ‌های کلسیمی، شایع ترین نوع هستند و حدود ۷۵درصد کل سنگ ها را تشکیل می دهند. شایع ترین نوع سنگ‌های کلسیمی، “اکسالات کلسیم” است. انواع دیگر سنگ های کلیوی، سنگ های “اسید اوریک”، “سیستئینی” و “شاخ گوزنی” است.

چهل درصد بیماران مبتلا به اولین حمله سنگ کلیه در عرض ۲ تا ۳ سال دچار یک حمله مجدد می شوند و ۷۵درصد مبتلایان نیز در عرض ۷ تا ۱۰ سال دچار عود می شوند. به این دلیل پیشگیری، مهم‌ترین درمان است. تمام بیمارانی که دچار اولین حمله سنگ کلیه می شوند باید حدود ۳ لیتر مایعات و عمدتا آب خالص بنوشند تا حداقل ۲ لیتر ادرار در روز ایجاد کنند. در طول شب نیز حتما باید مایعات مصرف شود چون در این دوره، غلظت ادرار، حداکثر است. مصرف پروتئین حیوانی و میزان مصرف روزانه نمک، باید کاهش یابد و مشخص شده است این دو تعدیل غذایی، خطر سنگ های کلیوی عودکننده را کاهش می دهند. عوامل خطرزای سنگ های کلسیمی، ۱- حجم کم ادرار، ۲- مصرف زیاد پروتئین های حیوانی، ۳- رژیم غذایی نامتناسب (مصرف بیش از حد کلسیم)، ۴- پرکاری غده پاراتیروئید، ۵- در بستر افتادن طولانی مدت به هر دلیل، ۶- سوء مصرف الکل و برخی بیماری ها و داروها است.

برای تشخیص سنگ کلیه از آزمایشات و تصویربرداری های مختلف استفاده می کنند. در ابتدا یک آزمایش ادرار برای تعیین PH ادرار، مشخص کردن خون در ادرار و رد کردن عفونت، انجام می شود.



رادیوگرافی ساده شکم تصویربرداری از کلیه با تزریق داخل وریدی ماده حاجب ( )IVP(در این حالت ماده حاجب از کلیه ترشح می شود و می توان لگنچه کلیه و مجاری ادراری را مشاهده کرد) از دیگر اقدامات تصویری برای تشخیص سنگ کلیه است. در بیمارانی که از نظر شغلی یا تغذیه ای در معرض خطر بالای عود هستند، ۶ تا ۸ هفته بعد از اقدامات اولیه و پیشگیری، دو نوبت ادرار ۲۴ ساعته جمع آوری می شود تا بر اساس آن، نوع سنگ را مشخص کنند و درمان لازم را به کار برند.

در شروع حاد حمله سنگ کلیه، مهم‌ترین اقدام درمانی، کاهش درد است. داروهای ضداسپاسم برای شل کردن عضلات حالب و کمک به دفع سنگ، مفیدند. بسته به نوع سنگ، داروهایی به منظور متوقف کردن رشد سنگ های موجود یا تشکیل سنگ های جدید، ممکن است تجویز شود. در مورد سنگ های بزرگتری که خود به خود دفع نشده و باعث ایجاد عوارض، عفونت، یا درد شدید شده اند، اقدامات درمانی تهاجمی و جراحی به منظور حذف آن‌ها لازم است. برخی از اقدامات درمانی تهاجمی عبارتند از: حل کردن سنگ به طریق شیمیایی، درآوردن سنگ با آندوسکوپ، خارج کردن سنگ از طریق پوست، سنگ شکنی با کمک امواج ماورای صوت از خارج بدن )ESWL( و در صورت نیاز جراحی باز .

پروسه سنگ سازی مجموعه وقایعی است که منجر به فوق اشباع ) supersaturation( نمک هایی می شود که در تشکیل سنگ دخالت دارند.

فوق اشباع نیز باعث تشکیل هسته اولیه و کریستال‌هایی می شود و تجمع آن‌ها منجر به تشکیل سنگ می شود که این عوامل در ایجاد سنگ مهم هستند. عدم مصرف آب – تعرق زیاد – مصرف نمک فراوان – عوامل ژنتیکی و سابقه فامیلی – مصرف داروها – تغییرات PH ادرار – رژیم غذایی – عفونت های ادراری و شغل های بی حرکت مثل کارمندان و رانندگانی که مدت زیادی ثابت روی صندلی می نشینند و همچنین مناطق جغرافیایی از عوامل سنگ ساز هستند.

%۵۰ افرادی که سنگ کلیه دارند و درمان می شوند پس از ۱۰ سال احتمال عود سنگ در آن‌ها زیاد هست .

*درمان‌های سنگ کلیه مختلف بوده و بستگی به نوع سنگ دارد که ازبین آن‌ها باید به:

*درمان‌های طبی و اقدامات عمومی که تمام عواملی را که در تشکیل سنگ دخالت داشته اند باید برعکس کرد.

*درمان‌های سنگ شکنی برون اندامی و درون اندامی

*درمان‌های جراحی و درمان‌های لاپاراسکوپی اشاره کرد.

کلیه با کیست های متعدد

در این بیماری کلیه ها معمولا مملو از کیست های مدور با دیواره نازک هستند که با فشار به بافت های مجاور خود و ایجاد انسداد موضعی از عملکرد طبیعی کلیه ها جلوگیری می‌کنند. علایم این بیماری عمدتا در دهه های سوم و چهارم زندگی شروع می شود. درد پهلوها شیوع فراوان دارد. علایم شایع دیگر شامل وجود خون در ادرار به ویژه متعاقب ضربه و ادرار کردن به دفعات متعدد است. در تعدادی از بیماران علایم سنگ کلیوی نیز ممکن است مشاهده شود. معمولا کلیه ها نا متقارن و قابل لمس اند و حاوی برجستگی های متعدد هستند به تقریب در سه چهارم بیماران ازدیاد فشار خون ایجاد می شود و این بیماران معمولا به سوی نارسایی مزمن کلیه پیش می روند. در اثر دست کاری ها و تشکیل سنگ کلیوی در این بیماران، عفونت ادارای ایجاد می شود که زنان را بیشتر از مردان درگیر می کند. به علت دفع خون در ادرار، احتمال وقوع کم خونی ناشی از اتلاف خون وجود دارد. نارسایی مزمن کلیوی می تواند به دنبال عفونت و انسداد ادراری به علت وجود لخته و سنگ به وجود آید. حد ود سی درصد بیماران کیست هایی در کبد دارند که ممکن است بی علامت باشد یا ایجاد درد کند چنین کیست هایی ممکن است در سایر اعضا مثل ریه ها، طحال و لوزالمعده نیز به وجود آیند. این بیماران را بایستی در مقابل آسیب های کلیوی احتمالی مثل ضایعات حاصل از داروهای ضد درد، انسداد، عفونت ادراری، مواد دارای اثر سمی روی کلیه و افزایش فشار خون محافظت کرد.

نوع نوزادی این بیماری، در زمان تولد و با وجود کلیه های بزرگ، نارسایی کلیه و نقص تکاملی در مجاری صفراوی داخل کبدی خود را نشان می دهد. نوع کودکی معمولا بدون علامت است ولی ممکن است با اختلال‌های کبدی همراه باشد. در دو مورد اخیر نیز نارسایی کلیوی بارها ایجاد می شود.با پیشرفت علم پزشکی، درمان‌های پیشرفته تری برای این بیماری کشف و ابداع شده که سنگ کلیه را جزو بیماری‌های ساده دنیا کرده است. اما هنوز هم درد سنگ کلیه از طاقت فرساترین دردهایی است که تاکنون بدن انسان تحمل کرده است.

سنگ سازی و سنگ اندازی روش های قدیم و جدید

تکنولوژی درمان سنگ توسط (ESWL)

Extracorporeal shockWave Lithotripsy

تا قبل سال ۱۹۸۰ درمان با جراحی صورت می گرفت. تکنولوژی های پیشنهادی شامل ESWL و uterescopy درمان را متحول کرد.



( ESWLبه صورت ess-wall تلفظ می شود) متداول‌ترین روشی است که امروزه استفاده می‌شود. پس از معرفی آن در سال ۱۹۸۰ به بیماری‌های کلیه ای وureteral تا اندازه زیادی برطرف شد.



سنگ‌های‌ ‌ادراری‌ ‌سومین‌ ‌بیماری‌ ‌شایع‌ ‌دستگاه‌ ‌ادراری هستند‌ ‌که‌ ‌با‌ ‌ظهور‌ ‌دستگاه‌ ‌سنگ‌شکن‌ ‌برون‌ ‌اندامی‌ ‌در‌ ‌سال ۱۹۸۰ ،‌ ‌تحول‌ ‌بسیار‌ ‌بزرگی‌ ‌در‌ ‌درمان‌ ‌سنگ‌های‌ ‌سیستم‌ ‌ادراری صورت‌ ‌گرفته‌ ‌است. به طوری که‌ ‌امروزه،‌ ‌بیش‌ ‌از‌ ‌۹۰‌درصد ‌بیماران‌ ‌با سنگ‌ ‌سیستم‌ ‌ادراری‌ ‌فوقانی،‌ ‌بسته‌ ‌به‌ ‌اندازه،‌ ‌جنس‌ ‌و‌ ‌موقعیت سنگ،‌ ‌با‌ ‌میزان‌ ‌موفقیت‌ ۶۸‌ ‌تا‌ ۸۶‌ درصد ‌درمان‌ ‌می‌شوند.

سنگ‌شکنی‌ ‌برون اندامی به عنوان‌ ‌یک‌ ‌روش‌ ‌مؤثر‌ ‌و‌ ‌نسبتا‌ ‌بدون‌ ‌ خطر‌ ‌در‌ ‌درمان‌ ‌سنگ‌های‌ ‌سیستم‌ ‌ادراری‌ ‌فوقانی‌ ‌به کار‌ ‌برده می شود‌. ‌عوارض‌ ‌شایع‌ ‌آن‌ ‌شامل‌ ‌هماچوری‌ ‌و‌ ‌گیر‌ ‌افتادن‌ ‌سنگ در‌ ‌حالب است‌. ‌در‌ ‌کمتر‌ ‌از‌ % ۱ ‌موارد،‌ ‌عوارض‌ ‌جدی‌ ‌از‌ ‌قبیل پانکراتیت‌ ‌حاد،‌ ‌هماتوم‌ ‌اطراف‌ ‌کلیه،‌ ‌ترومبوز‌ ‌وریدی،‌ ‌انسداد مجاری‌ ‌صفراوی،‌ ‌پرفوراسیون‌ ‌روده،‌ ‌آسیب‌ ‌ریوی،‌ ‌پارگی آنوریسم،‌ ‌پارگی‌ ‌طحال‌ ‌و‌ ‌خونریزی‌ ‌داخل‌ ‌مغز‌ ‌اتفاق‌ ‌می افتد.

علیرغم‌ ‌بی‌خطر‌ ‌بودن‌ ‌و‌ ‌عوارض‌ ‌نسبتا‌ ‌کم ESWL توصیه‌ ‌می شود‌ ‌در‌ ‌بیماران‌ ‌پرخطر‌ ‌از‌ ‌قبیل‌ ‌نارسائی‌ ‌مزمن‌ ‌قلب و‌ ‌پرفشاری‌ ‌خون‌ ‌،‌ ‌سنگ‌شکنی‌ ‌برون‌ ‌اندامی‌ ‌به صورت‌ ‌سرپائی صورت‌ ‌نگیرد‌. ‌با‌ ‌توجه‌ ‌به‌ ‌مشخص‌ ‌نبودن‌ ‌میزان‌ ‌امواج بدون خطر‌ ‌در‌ ESWL توصیه‌ ‌می شود‌ ‌همیشه‌ ‌از‌ ‌حداقل امواج‌ ‌شوکی‌ ‌مورد‌ ‌نیاز‌ ‌استفاده‌ ‌شود‌ ‌.



( Extracorporeal Shock Wave Lithotripsyشکستن سنگ توسط امواج شوک از خارج بدن) رویه ای است که در آن سنگ‌ها به قطعات کوچک توسط امواج شوک خرد می‌شوند. این قطعات کوچک سپس می توانند خود به خود دفع شوند. با این روش غیر تهاجمی بیمار از شر سنگ‌ها بدون مداخله جراحی و روش‌های اندوسکوپی راحت می شود.

همه ماشین‌هایlithotripsy(سنگ‌شکن) از ۴ قسمت اصلی تشکیل شده اند:

۱) منبع انرژی‌(shockwave Generator)

۲) سیستم فوکوس(کانونی)

۳) یونیت تصویر برداری(imaging or Localization unit)‌

۴)مکانیسم کوپلینگ(اتصال)

ویژگی‌های ESWL



*قابل استفاده افراد بسیار چاق و کودکان

*دقت فوق العاده برای شناسایی محل‌ ‌سنگ

*درد بسیار کمتر، بدون نیاز‌ ‌به استفاده از‌ ‌دارو های مسکن

*دارای دو سیستم تشخیص محل‌ ‌سنگ(x- Ray , Sonography )

منبع انرژی

اساس تمامی shockwave Generator ها بر مبنای اصل هندسی بیضی است. امواج شوک در نقطه کانونی اول ( یعنی ۱F که در نیمه بیضی است) درست می‌شوند و به نقطه کانونی دوم هدایت می شوند (۲F که درون بیمار است. ) ناحیه کانونی قسمتی از ۲F است که موج شوک متمرکزشده است. سه روش ایجاد موج شوک الکتروهیدرولیک ، پیزو الکتریک و انرژی الکترومغنا طیسی وجود دارد.

انرژی الکتروهیدرولیک

این روش متداول‌ترین روش به کار گرفته شده برای ایجاد امواج شوک است. دشارژ الکتریکی یک جریان High Voltage در عرض الکترودی به نام الکترود Spark-gap که در یک ظرف محتوی آب واقع شده اتفاق می افتد. این دشارژ یک موج شوک به شکل پالس های فشار تولید می کند و بخشی از دستگاه به نام ( ellipsoidبیضی) امواج شوک را فوکوس (متمرکز) می‌کند تا سنگ‌ها پودر شوند.

انرژی پیزوالکتریک

بین ۱۰۰ تا ۱۰۰۰ تا پیزو کریستال یا سرامیک کریستال در ظرف محتوی آب قرار می‌گیرند. این کریستال‌ها با پالس‌های الکتریکی پر انرژی تحریک می‌شوند. این کار سبب لرزه یا انبساط کریستال ها می‌شود که سبب ایجاد امواج شوکی می‌شود که می‌توانند در آب انتشار پیدا کنند.

انرژی الکترومغنا طیس

یک جریان الکتریکی به یک کویل الکترومغنا طیسی که روی یک سیلندر پر از آب نصب شده اعمال می‌شود. میدان مغناطیسی سبب می‌شود که پوسته فلزی مجاور توسط کویل ریپل کند و حرکت سریع پوسته باعث می شود که یک موج شوک شکل دار‌(shaped shockwave) ایجاد شود.

سیستم فوکوس

تمامی shockwave lithotripsor ها نیاز به یک سیستم کانونی به منظور متمرکز کردن و هدایت امواج شوک به سنگ(واقع در ۲) F دارند تا پودر شدن(fragmentation)‌ رخ دهد.

سیستم‌های الکتروهیدرولیک ازاصل بیضی (بخشی از دستگاه به نام )ellipse برای هدایت انرژی که از الکترود spark-gap درست شده استفاده می‌کنند.

سیستم‌های پیزو الکتریک کریستال‌هایشان را در یک ظرف نیمکره مانند‌(hemispheral dish) مرتب می‌کنند تا انرژی تولید شده به سمت یک نقطه کانونی هدایت شود.

سیستم‌های الکترومغناطیسی از یک (لنز شنوایی(acousting lens)siemens system)‌ یا از یک بازتابنده استوانه ای (cylindrical reflector)استفاده می کنند تا امواجشان را متمرکز کنند.

سیستم تعیین موقعیت‌(Localization system)

از تصویر برداری برای تعیین موقعیت سنگ و قرارگیری امواج شوک روی آن‌ها استفاده استفاده می شود. فلورسکوپی in-line می‌تواند برای ایجاد تصاویر در طول درمان و بدون توقف می‌تواندگرفته شود. تنظیماتی می‌تواند صورت گیرد تا قرارگیری دقیق را تضمین کند. دو روش مورد استفاده برای تعیین موقعیت سنگ‌ها، فلوروسکوپی و اولتراسوند است. از فواید فلوروسکوپی تشخیص سنگ های کلیوی و ureteral است و از مضرات آن تابش یونیزه و ناتوانی برای متصور ساختن سنگ‌های Radiolucent وسنگ‌های کوچک‌ Radiopaque است. استفاده از کنتراست (contrast) درون سیاهرگی در طول درمان ممکن است برای تعیین موقعیت سنگ‌ها با فلوروسکوپی مفید باشد.

تکنیک های دیگری مانند قراردادن کاتتر‌ (ureteral catheter) که قبل از رویه قرار داده می‌شود تا کنتراست بتواند به درستی به لگنچه کلیه تزریق شود اگر لازم باشد استفاده می‌شود. اگر ( stentکاتتر باریک) از نوع double-j موجود باشد کنتراست می‌توانداز طریق کاتتر به مثانه تزریق شود. این کنتراست جذب stented renal unit می‌شود تا به متصور ساختن کمک کند.

اولتراسوند اجازه دیدن هم سنگ‌های کلیوی‌ radiolucent و هم سنگ‌های radiopaque را بدون استفاده از کنتراست می‌دهد . همچنین امکان مانیتورینگ به هنگام (real time) از رویه شکستن را می‌دهد. همچنین مزیت نداشتن تابش یونی و اکسپوژر را دارا است. سنگ‌های ureteral گاهی اوقات خیلی مشکل با سونوگرافی تعیین موقعیت می‌شوند.

مکانیسم اتصال‌(coupling mechanism)

وجود سیستم اتصال برای انتقال انرژی تولید شده (توسط ژنراتور امواج شوک) و موج فشار به سطح پوست از بین بافت به سمت سنگ‌ها لازم است. در روش‌های سنتی این کار با قرار دادن بیمار در یک حمام آب بزرگ صورت می‌گرفت (در اولین نسل ماشین: ۳ DornierHM).

در نسل دوم جدیدتر ونسل سوم lithotripsor ها که امروزه استفاده می‌شوند ، این مکانیسم سنگین طاقت فرسا به استفاده از استخرهای کوچک آب یا بالشتک‌‌های پر آب با غشای سیلیکونی تغییر یافته تا یک تماس بدون وجود هوا بین پوست بیمار انجام شود.

تاریخچه رویه Eswl و تکامل تدریجی آن

۳Dornier HM اولین ماشین سنگ شکن استفاده شده درایالات متحده بود. این دستگاه به عنوان یک معیار استاندارد هنگام مقایسه دستگاه‌های جدیدتر است . ژنراتور موج شوک این دستگاه از نوع الکتروهیدرولیک است ، یعنی هنگامی‌که انرژی درellipsoid تولید شد انرژی را به سوی ۲F هدایت می‌کند. این دستگاه در اصل برای تست کردن قطعات هواپیمای ( supersonicمافوق صوت) با امواج شوک طراحی شد.

با قرار دادن بیمار و ژنراتور در حمام آب،امواج شوک به آسانی از میان بافت عبور می‌کنند و روی سنگ فوکوس می‌شوند. تعیین موقعیت سنگ در این نوع اولیه توسط فلوروسکوپی biplanar صورت می‌گیرد.

تغییر و تحولات برای افزایش قابلیت اجرای تکنولوژی برای به حد‌اقل رساندن نیاز به بی‌حسی‌(anesthesia)در تولید ماشین‌هایی که هر دو نوع سنگ کلیوی و ureteral را درمان می‌کند منجر شد. حمام آبی که توسط۳Dornier HM استفاده می شد توسط یک ژنراتور کوچک و یک بالشتک آب که به بیمار چسبانده می‌شود جایگزین شد . این امکان در خیلی از ساخت‌های جدید باعث پخش شدن موج شوک در بافت می‌شود.

ژنراتورهای الکترومغناطیسی اخیرا متداول‌ترین ژنراتورهای به کار گرفته شده‌اند. آن‌ها دارای نواحی کانونی کوچک‌تری نسبت به ۳Dornier HM هستند(حدود mm6 ناحیه کانونی در Dornier بیش از cm2 بود) و نیاز به بی‌حسی کمتری دارند. به علاوه ژنراتورهای شوک جدیدتر حد خطای کمتری دارند و به همین علت نیز تصویر برداری بهتر و دقیق تری برای تعیین موقعیت دارند.

پاتوفیزیولوژی

پودر شدن هنگامی اتفاق میافتد که انبساط طولی سنگ مغلوب نیروی موج شوک شود. پودر شدن یا خرد شدن (fragmentation)‌ در اثر نیروی مستقیم، سایش یا کاویتاسیون صورت می‌گیرد.

نیروی پودر شدن مستقیم از امواج شوک استفاده می‌کند تا به سطح جلویی سنگ ضربه بزند و آن را شکاف دهد.

امواج شوک بازتابی از سنگ به سمت ژنراتور (ماده قابل انبساط) بر می‌گردند، بقیه آن از میان سنگ عبور می‌کند(ماده متراکم) و یک گرادیان فشاری ایجاد می‌کند که با سایش‌ (erosion) سنگ را خرد می‌کند.

کاویتاسیون توسط امواج شوکی که حباب های گازی در محیط مایع تولید می‌کنند ایجاد می‌شود. حباب‌ها به شکل انفجار مانند متلاشی می‌شوند، که در این حالت فورا ن‌های ریز‌ (microjets) تولید می‌کنند که سنگ‌ها را شکاف و سایش می‌دهند. این مراحل می‌توانند در سونوگرافی به هنگام‌(real time) در طول درمان به صورت خرده سنگ‌هایی با حرکت چرخشی و مایع در ناحیه کانونی ظاهر شود.

تذکرات لازم برای درمان

*همکاری کردن و فهم رویه درمان.

*افراد دارای وزن خیلی زیاد هستند مانع از قرارگیری امواج شوک روی سنگ‌ها می‌شوند زیرا فاصله بین۲&f1f ممکن است از محدوده تشخیص دستگاه خارج شود. در این بیماران ممکن است آزمایشاتی برای بررسی امکان درمان انجام شود.

*بیمارانی که ناراحتی‌های ارتوپدی یا نخاعی یا ناهنجاری‌های کلیوی دارند ممکن است در درمان با eswl دچار مشکل شوند.

*بیمارانی که دارای pacemaker قلبی هستند ممکن است به درستی درمان شوند ولی آن‌ها مراقبت و توجه مخصوص نیاز دارند. حضور یک کاردیولوژیست در این مواقع موثر است.

*بیماران دارای ناراحتی معده ای، ریوی و همچنین آن‌ها که قبلا فشار خون داشته اند ممکن است پس از درمان بیماریشان تشدید شود.

مطالعات آزمایشگاهی

در طول این رویه آزمایشاتی صورت می‌گیرد تا اطمینان حاصل شود که بیمار در آن زمان عفونتی در سیستم دفع ندارد و بیماری خونی ندارد. این تدارکات خطر مشکلات احتمالی را کمتر می‌کند:

*آزمایش ادرار ‌(urine culture)‌ ،پردازش ادرار

*شمارش CBC شامل زمان پروترومبین و زمان فعالیت جزئی ترومبوپلاستین

مطالعات تصویری شامل: pyelogram داخل وریدی، سونوگرافی کلیه، CT scan بدون کنتراست

تست های دیگر: ECG از افراد بالای ۵۰ سال

درمان

چند فاکتور مربوط به سنگ شامل اندازه، تعداد، ترکیب ساخت و موقعیت ممکن است روی نتیجه eswl تاثیر گذار باشد:

اندازه: سنگ‌های بزرگتر از cm2 نباید با eswl درمان شوند.

ترکیب ساختاری سنگ : سنگ کلیه تشکیل شده از calcium oxalate dehydrate ، ( mangnesum ammonium phosphateمنیزیم آمونیوم فسفات) و اسید اوریک. سنگ اسید اوریکی برای تشخیص موقعیت و درست قرار گرفتن موج شوک نیاز به اولتراسوند و فلوروسکوپی با کنتراست دارند. سنگ‌های calcium oxalate monohydrate وفرم‌های سنگ‌های کلسیم فسفات (brushite) برای خرد شدن توسط eswl مشکل ترند. سنگ‌های مثانه اغلب در مقابل eswl مقاوم هستند.

موقعیت سنگ: در مورد سنگ‌های ureteric ، سنگ‌های واقع شده در قسمت فوقانی و تحتانی ureter به طور موفق تر نسبت به سنگ‌های وسط آن توسط eswl درمان می‌شوند.

پس از درمان

پس از درمان اکثر بیماران در یک دوره کوتاه دچار ادرار های خونی هنگام دفع سنگ‌های پودر شده می‌شوند. تب یک نشانه غیر متداول بعد از درمان است که ممکن است در اثر انسداد کامل ureter باشد. کلمه ( steinstrassخیابان سنگی)که توسط پدید آورندگان آلمانی eswl استفاده می‌شود مربوط به گروه خرده سنگ‌های به هم فشرده در قسمت ureter است.

کوفتگی و ناراحتی خفیف در کمر یا ناحیه شکمی در اثر امواج شوک ممکن است ایجاد شود. برای کاهش مشکلات پزشکان توصیه می‌کنند که بیماران از مصرف آسپرین و دیگر داروها چند هفته قبل از درمان خودداری کنند.چون ممکن است باعث لختگی خون شوند. همچنین پس از درمان نوشیدن حداقل ۸ لیوان مایعات لازم است. در بعضی موارد پزشک یک لوله کوچک به نام stent از میان مثانه به ureter می‌برد تا به عبور خرده سنگ‌ها کمک کند.

گاهی اوقات سنگ با یک درمان نمی‌شکند و به درمان اضافی نظیر Endourology,Endoscopic Lithotripsy,ureteroscopy,cystoscopy نیاز است.

Eswl قادر به شکستن بعضی از سنگ‌های سخت و بزرگ و همچنین سنگ‌های مثانه و بعضی از سنگ‌های ureter نیست ، این بیماران ناچارند از روش‌های درمان اندوسکوپیک برای خرد کردن و انتقال سنگ‌ها استفاده کنند. لازم به ذکر است که استفاده از ابزار اندوسکوپیک نیاز به بی‌حسی (anesthesia)بیشتر نسبت به eswl دارد.

مفهوم cystoscopy

قرار دادن یک scope باریک (narrow scope)‌ به درون مثانه جهت آزمایشاتی برای دیدن و دسترسی به دهانه . ureteral برای این کار اغلب قبل از eswl از یک stent استفاده می‌کنند تا در ureter قرار گیرد. استنت یک کاتتر باریک نرم است که عبور اجزای سنگ را تسهیل می‌بخشد.

مفهوم ureteroscopy

قرار دادن یک اسکوپ باریک و بلند از طریق مثانه به درون . ureter در لحظه‌ای که سنگ در ureter دیده شد درمان‌های متفاوت ایجاد می‌شود :

* برگرداندن سنگ به آهستگی در‌ ‌کلیه برای درمان با eswl

* شکستن سنگ به قطعات کوچک با استفاده از لیزر ، الکتروهیدرولیک ، یا پروب مولد انرژی بادی(هوای فشرده:)pneumatic energy

*به دست آوردن سنگ و انتقال سنگ با لوازم مخصوص طراحی شده

تصویر زیر نمونه ای از شکستن سنگ کلیه به کمک یک ureterorenoscope قابل انعطاف (flexible)‌ ‌با استفاده از لیزر است.

تأثیر‌ ‌سنگ‌شکنی‌ ‌برون اندامی‌ ‌بر‌ ‌روی‌ ‌آنزیم های‌ ‌پانکراس

یکی‌ ‌از‌ ‌عوارض‌ ‌نادر‌ ESWL آسیب پانکراس‌ ‌است که‌ ‌با‌ ‌توجه‌ ‌به‌ ‌درد‌ ‌ناشی‌ ‌از‌ ‌امواج‌ ‌سنگ‌شکنی‌ ‌و‌ ‌همچنین کولیک‌ ‌ناشی‌ ‌از‌ ‌عبور‌ ‌سنگ،‌ ‌ممکن‌ ‌است‌ ‌پزشک‌ ‌معالج‌ ‌متوجه عارضه‌ ‌فوق‌ ‌نشده‌ ‌و‌ ‌در‌ ‌نتیجه‌ ‌باعث‌ ‌آسیب‌ ‌جدی‌ ‌برای‌ ‌بیمار شود‌.‌

روش‌ ‌استاندارد‌ ‌آزمایشگاهی‌ ‌جهت‌ ‌تشخیص‌ ‌پانکراتیت‌ ‌حاد، اندازه گیری‌ ‌آمیلاز‌ ‌و‌ ‌لیپاز‌ ‌سرم‌ ‌است‌ . ‌آمیلاز‌ ‌سرم‌ ‌دارا‌ ‌ی حساسیت‌ ‌بیشتر‌ ‌از‌ ۹۰‌درصد ‌و‌ ‌ویژگی‌ ‌کمتر‌ ‌از‌۷۰‌ درصد ‌و‌ ‌لیپاز‌ ‌سرم‌ ‌دارای‌ ‌حساسیت ۱۰۰-۸۵ درصد و ویژگی بیشتر‌ ‌از‌ ‌۷۰ درصداست.

درصورتی که‌ ‌سطح‌ ‌سرمی‌ ‌هریک‌ ‌از‌ ‌آنزیم‌ ‌های‌ ‌آمیلاز‌ ‌و‌ ‌ لیپاز‌ ‌به‌ ‌بیش‌ ‌از‌ ‌۳‌ ‌برابر‌ ‌نرمال‌ ‌افزایش‌ ‌یابد،‌ ‌حساسیت‌ ‌و‌ ‌ویژگی آن‌ ‌به‌ ‌۱۰۰خواهد‌ ‌رسید‌ ‌.

زمان‌ ‌همپوشانی‌ ‌حداکثر‌ ‌مقدار‌ ‌آنزیم‌ ‌های‌ ‌سرمی‌ ‌فوق‌ ‌الذکر‌ ‌در پانکراتیت‌ ‌حاد‌ ‌۲۴‌ ‌ساعت‌ ‌پس‌ ‌از‌ ‌آسیب‌ ‌ایجاد‌ ‌شده‌ ‌است. البته‌ ‌بایستی‌ ‌توجه‌ ‌داشت‌ ‌که‌ ‌هرگونه‌ ‌افزایش‌ ‌آمیلاز‌ ‌و‌ ‌لیپاز سرم‌ ‌کمتر‌ ‌از‌ ‌سه‌ ‌برابر‌ ‌نرمال،‌ ‌ممکن‌ ‌است‌ ‌جهت‌ ‌تشخیص انکراتیت‌ ‌حاد،‌ ‌غیراختصاصی‌ ‌باشد‌ ‌ولی‌ ‌افزایش‌ ‌بیش‌ ‌از‌ ‌سه برابر‌ ‌هریک‌ ‌از‌ ‌آنزیم‌ ‌های‌ ‌مذکور‌ ‌جهت‌ ‌تشخیص‌ ‌بیماری‌ ‌قطعی است‌ ‌.

(Percutaneous Nephrostolithotomy (PCNL







بعضی از سنگ‌ها یا تومورهای کلیه خیلی بزرگ هستند و نمی‌توانند با eswl یا uteroscopy درمان شوند ، لذا از یک روش کم تهاجمی به نام ( PCNLحذف سنگ‌ها از زیر پوست) استفاده می‌کنند. در این روش از یک سوزن و یک سیم راهنما استفاده می‌کنند تا به سنگ‌ها دسترسی پیدا کنند. سپس پزشک تعداد متعددی کاتتر از طریق guide wire وارد کلیه می‌کنند و توسط ابزار جراحی از میان کاتتر سنگ‌ها را خرد و حذف می‌کنند.

در مقایسه با تکنولوژی spark-gap تولید الکترومغناطیسی امواج شوک باعث می‌شود یک فوکوس ثابت استثنایی بدون تغییرات بین پالس های مستقل (individual)به وجود آید. همچنین این منبع الکترومغناطیسی حداقل نیاز به تعمیر و نگهداری دارد ، یعنی نیاز به تعویض هیچ‌گونه الکترودی ندارد.

انرژی شوک می‌تواند به طور دقیق تنظیم و بازسازی شود ، بدون توجه به اینکه درجه انرژی بالا یا پایین انتخاب شده باشد.

در بسیاری از موارد هم سنگ کلیه بدون درد و علائم واضح است سنگ خیلی بی سر و صدا به وجود آمده و حتی می تواند بسیار هم بزرگ شود .

روش‌های درمانی

فاکتورها و مسائل مختلفی روی تصمیم گیری برای درمان تاثیر دارند ( گاهی این تصمیم‌گیری‌ها بسیار پیچیده می شود ) از جمله این فاکتورها ، اندازه سنگ و محل استقرار سنگ مهم‌ترین هستند. معمولا برای سنگ کلیه کمتر از ۸ میلیمتر درمان‌های دارویی رایج را پیشنهاد می کنند و اجازه عبور خود به خود سنگ داده می شود ( سنگ‌های کوچک‌تر از ۵ میلیمتر عمدتا خود به خود دفع می شود هر چقدر اندازه سنگ از ۵ میلیمتر بالاتر باشد احتمال دفع خود به خودی آن کمتر است .) سنگ‌های کلیه با اندازه بیشتر از ۸ میلیمتر را برای درمان‌های فعال در نظر می گیرند. البته این موضوع برای سنگ‌های کلیه است در مورد سنگ‌های حالب مسئله کمی فرق می کند (حالب لوله ای است که ادرار ساخته شده در کلیه‌ها را به مثانه منتقل می کند ) بنابراین سنگ‌های این قسمت می توانند باعث انسداد در مسیر کلیه شوند حتی در برخی موارد از مهم‌ترین اورژانس های اورولوژی هستند.

در ادامه به طور مختصر به برخی درمان‌های مهم سنگ کلیه اشاره می کنیم :

روش سنگ شکنی برون اندامی

در این روش امواج ماوراء صوت را روی سنگ متمرکز می کنند که انرژی حاصله باعث خرد شدن سنگ می شود این روش به طور اتفاقی ( در حین یک سری تحقیقات نظامی ) کشف شد و تقریبا از سال ۱۹۸۰ به کار می رود معمولا سنگ‌های کمتر از ۲- ۵/ ۱ سانتیمتر را برای این روش در نظر می گیریم ؛ در موارد ذکر شده عموما اولین اقدام درمانی محسوب می شود .

روش‌های اندوسکوپیک

در این روش‌ها از طریق مجرای ادراری به سنگ می رسیم مسلما دسترسی به سنگ‌های مثانه و حالب از این طریق مقدور است و تنها در موارد به خصوص و با وسایل ویژه ای می توان به سنگ کلیه رسید در مورد بیشتر سنگ‌های حالب این روش مانند سنگ شکنی برون اندامی از روش های درمانی خط اول است گرچه کارایی آن از سنگ شکن بیشتر است و به همان اندازه نیز عوارض بیشتری دارد .

خارج کردن سنگ از طریق پوست

یکی از روش‌های جراحی است که از طریق ایجاد یک سوراخ پوستی ( در پهلو – محدوده کلیه ) وارد کلیه می شویم و با وسایل مخصوص سنگ‌ها را خرد کرده خارج می کنیم این روش از دهه ۱۹۸۰ تجربه شد و در حال حاضر برای سنگ‌های کلیه که بزرگ هستند درمان انتخابی محسوب می شود .

جراحی باز

گرچه نمونه هایی از جراحی روی کلیه ( عمدتا آبسه های کلیه ) در تاریخ پزشکی یونان باستان ذکر شده است ولی احتمالا اولین نمونه ثبت شده به سال‌های ۱۵۵۰ باز می گردد بعدها روش‌های انجام آن متنوع تر شده و پیشرفت‌های زیادی در آن حاصل شد. در هر صورت در حال حاضر جراحی باز سنگ کلیه برای موارد به خصوصی از سنگ‌های بسیار بزرگ (یا مشکلات آناتومیک همراه ) که امکان روش‌های دیگر وجود ندارد انجام می شود ( در مورد روش های لاپاراسکوپی، از نظر موارد عمل و تکنیک جراحی مانند روش جراحی باز است مگر برش پوستی که در لاپاراسکوپی به چند برش کوچک برای وارد کردن وسائل کار جراح محدود می شود .)

یک عفونت تخریب کننده کلیه بوده و از خصوصیات آن وجود گاز در داخل و اطراف کلیه است. این نوع عفونت بیشتر در دیابتی‌ها شایع است (۹۰-۸۰ درصد این بیماران دیابت دارند) و درصدی هم به دنبال انسداد سیستم ادراری ناشی از سنگ یا نکروز پاپیلاری دچار این عفونت می‌شوند. برای درمان ، این بیماران باید آنتی‌بیوتیک وریدی دریافت کنند و قند خون این افراد سریعا باید کنترل شود و در صورت وجود انسداد باید برطرف شود.

آبسه کلیوی

آبسه کلیوی زمانی ایجاد می‌شود که عامل میکروبی به همراه سلول‌های التهابی بدن فرد و چرک حاصل از آن‌ها ، تجمع پیدا کرده و توده‌ای را تشکیل می‌دهد که اطرافش پوشش خاصی دارد و این عفونت به بیرون راه ندارد. علایم آن مثل پیلونفریت حاد است و تشخیص قطعی با سی‌تی‌اسکن داده می‌شود.

استفاده از امواج اولتراسوند، برای درمان بیماری سنگ کلیه

طی تحقیقاتی که در ایران صورت گرفته میزان بروز سنگ کلیه ۴/۱۳ نفر درهر هزارنفر است که این رقم بالا نشان می‌دهد کشورما درمنطقه سنگ خیز دنیا قرار دارد. تحقیقات نشانگر شیوع بالای بیماری سنگ کلیه در شهرنشینان است . همچنین این تحقیقات بیانگر این بود که این بیماری در افراد بی سواد نسبت به افراد با سواد شیوع بیشتری دارد. بی تحرکی و کار زیر سقف از عوامل مهم ایجاد سنگ کلیه است. علائم شایع این بیماری درد پهلو، سوزش و تکرر ادرار، تهوع و استفراغ است و شایع‌ترین فصل بروز آن فصل پاییز است.

روش جراحی جدید درمان سنگ کلیه که برای اولین بار در جهان انجام گرفته است ، در این روش جدید برخلاف روش‌های قدیمی بیمار دیگر لزومی ندارد روی شکم روی تخت خوابانده شود، بلکه به پشت روی تخت و بدون بیهوشی عمومی خوابانده می‌شود و با بی هوشی موضعی یک برش به اندازه یک سانت روی پهلوی بیمار داده می‌شود و با استفاده از امواج اولتراسوند سنگ‌های کلیه خارج می شود، این روش تا به حال روی ۶۰ بیمار و در بیمارستان لبافی نژاد انجام شده است

تولید موج ضربه،(Shock-wave)‌، به منظور درمان‌ ‌سنگ کلیه

یکی از متداول‌ترین روش‌های درمان‌ ‌سنگ کلیه استفاده از روش غیرتهاجمی موج ضربه است . در این روش با اعمال ولتاژ بالا‌ ‌به ترانسدیوسرهایی که بر روی یک سطح چیده شده‌اند موج ضربه‌ای تولید می‌شود. ‌ ‌می‌توان با اعمال تاخیرهای مناسب در هنگام تحریک ترانسدیوسرها را در یک نقطه از فضا‌ ‌متمرکز کرد. در این روش از آرایه‌های مسطح ، کروی و آرایه بیضی‌گون می توان استفاده کرد. به منظور مقایسه بهتر در استفاه از آر ایه بهتر در تمام آرایه‌های مسطح، کروی و بیضی‌گون، تعداد ترانسدیوسرها،‌ ‌ولتاژ تحرک آن‌ها، فاصله تا نقطه فوکوس ، فاصله بین ترانسدیوسرها و بقیه متغیرها ‌ ‌یکسان در نظر گرفته می‌شود. مشاهده می‌شود ابعاد نقطه تمرکز در آرایه بیضی‌گون نسبت به دو آرایه قبلی کم‌ ‌می‌شود و آرایه بیضی‌گون برای درمان سنگ‌های کوچک‌تر مناسب‌تر است و می‌توان فقط بر روی‌ ‌سنگ تمرکز کرده و از آسیب دیدن کلیه جلوگیری کرد. اما نسبت پیک مثبت فشار به پیک‌ ‌منفی آن در نقطه تمرکز کرده و از آسیب‌دیدن کلیه جلوگیری کرد. اما نسبت پیک مثبت فشار به پیک منفی آن در نقطه تمرکز نسبت به آرایه کروی افزایش می‌یابد. از طرفی در‌ ‌هنگام شکسته شدن سنگ ، ممکن است سنگ به دو نیم شده که این کار را مشکل می‌کند، چرا‌ ‌که باید در دو نقطه جداگانه تمرکز کرد. این هم زمان بیشتری می‌گیرد و هم آسیب بیشتری به کلیه می‌رسد. برای رفع این مشکل برای اولین بار مسئله تمرکز در چند نقطه،‌ ‌در دستگاه‌های سنگ شکن کلیه مطرح شد. در این روش می‌توان به طور هم زمان در‌ ‌چند نقطه تمرکز کرد و زمان درمان بسیار کوتاه می‌شود. در آخر نیز اثرات غیرخطی ناشی‌ ‌از موج ضربه را بررسی کرده و اثر حباب‌های تولید شده در نتیجه موج ضربه، بر روی سرعت‌ ‌موج و ضریب تضعیف را نشان داد. در این حالت مشخص می شود که اگر فرکانس کار از‌ ‌فرکانس تشدید حباب‌ها دور باشد اثرات غیرخطی تا حدود زیادی کمتر می‌شود‌.‌

ساختارسنگ شکن ESWL

در این قسمت به معرفی ساختار سه مدل دستگاه سنگ شکن ساخت سه کارخانه مختلف بین المللی پرداخته ایم که می خوانید:

۱)مدل(Stonelith (LITHOARC





این سیستم ESWL محصول شرکت ترکیه‌ای PCK است. این سنگ‌شکن قابلیت چرخش ۱۸۰درجه را برای قسمت ellipsoid روی تخت درمان فراهم می‌کند که می تواند جهت نوعی از درمان به نام ESWT یا شوک ویو تراپی از بیرون بدن استفاده شود. واحد اصلی شامل یک بازوی U شکل ثابت است (برای فلوروسکوپیLithoarc .) یک حرکت موتوری برای ellipsoid در یک مسیر نیم دایره فراهم می‌کند. این خمش این قابلیت را به وجود می آورد تا محل سنگ ها با دقت بیشتر مشخص شوند.

ESWT)extracorporeal shockwave therapy )

خصوصیات دستگاه LITHOARC



منبع انرژی: سیستم spark-gap الکتروهیدرولیک

تمرکز: Ellipsoidal

اتصال به بیمار: اتصال خشک، بالشتک آبی (با تثبیت فشار خودکار،غشای نرم والاستیک)

تعیین موقعیت: فلوروسکوپی یا سیستم اولتراسوند

ولتاژ اجرایی : kv 5/7 تا‌ kv24 تنظیم پذیر

فاصله کانونی: mm 130

گشادی دهانه ۲۲۰mm : ellipsoid

فشار کانونی:۰ تا۱۲۰۰ بار

گنجایش بالشتک آب: lit 5/10

گنجایش تانکر آب: lit 13

ارتفاع: mm 920

طول: mm 1070

عرض: mm 780

وزن: kg 300(با تخت درمان و U-Arm )،۲۵۰ Kg (با تخت درمان)

تخت درمان

سطح: cm 50 cm * 190

ارتفاع: cm 30

طول: قابل تنظیم بین cm 15 تا cm 20

عرض: قابل تنظیم بین cm 15 تا cm 20

وزن ماکزیمم برای بیمار:kg 160

وزن: kg 150

بازوی U شکل اشعه x

توان تیوب: kw 5 kvp DC – 110

ژنراتور اشعه : x نیم موج یا ژنراتور فرکانس بالا (انتخابی)

نرخ توان: mA 110 Kvp – 110 kw – 5/6

محدوده : Kv40 تا kv 110

محدوده mA 5/3-0 : mA

نیازهای قدرت

۲۲۰v AC/50 Hz یا ۱۱۰, kv single phase : AC/60 Hz ولتاژ قدرت

نوسان ولتاژ: ۱۰%

v : Grounding100یا مقاومت grounding کمتر

Electrical isolation:حفاظت ترا نسفورماتوری ، current leakage interrupt

استاندارد کیفیت: ISO9001

شرایط محیطی

دمای عملیاتی :C ۱۰ تا C۳۰

رطوبت: ۳۵% تا ۸۵%

دمای غیر عملیاتی: C۱۵ تا C ۴۰

فضای مورد نیاز: m 4 m * 3

۲) مدل PTER3LITHO

تمام مدل های pter3Litho شامل کنترل موتوری تخت درمان در جهت عمودی و جهات متقاطع است. تخت درمان قابلیت عبور اشعه x را فراهم می‌کند که به رویه های رادیولوژیک کمک می‌کند.

این مدل استاندارد شامل یک U-arm اشعه x با قابلیت حرکات موتوری و مایل(با کنترل دستی) است. فایده اصلی آن این است که برخلاف سیستم‌های قبلی نقطه کانونی دوم‌(۲)F نیاز به کنترل کردن در طول مراحل درمان ندارد ، که این کار باعث صرفه جویی در وقت اپراتور می‌شود . سیستم همچنین می‌تواند با یک بازویC شکل همراه شود که جای U-arm را تغییر دهد.خصوصیات آن‌شامل ابعاد و… مانند مدل قبلی است.

پانل کنترل PTER3LITHO

این دستگاه سه بخش اصلی دارد:

۱) قسمت ( eswlسمت راست پانل) شامل:

*صفحه‌ Alphanumeric LCD

* Ellipsoid: fill/Drain

*Shock counter: set/clear

*قدرت شوک(تنظیم پذیر)

*کنترل فرکانس(تنظیم پذیر)

*انتخاب شوک‌های تکی، دوتایی یا سه تایی

*Start/stop

*حرکات قوسی ‌(arc movements): اختیاری

۲)قسمت میز درمان (وسط پانل):

تنظیم عمودی، تنظیم طولی، تنظیم متقاطع

۳)قسمت ( x-rayسمت چپ پانل) شامل:

*صفحه LED دار( مشخص کننده: Kv ،mA ،دقایق استفاده)

*دکمه های آیکون دار کنترل KV,mA,timer

*حرکت مورب موتوری ( با کنترل دستی)

*انتخاب دستی و خودکار mode

*دکمه های کنترل تصویر(ایجاد نمای نرمال،‌ ‌ flip افقی،flip عمودی)

*نمایش دهنده های خطر سیستم (system warning indicator)

۳) مدل MODULITH SLX-MX







این سیستم محصول شرکت سوییسی STORZ است. علاوه بر اینکه برای درمان سنگ‌های سیستم دفع بدن مفید است ، می‌تواند برای مواردی مانند درمان سنگ صفرا و همچنین موارد ارتوپدیک مانند shoulder calcification وpseudartrhosis استفاده شود.

ژنراتور امواج شوک در این دستگاه از نوع الکترومغناطیسی است که mm 165 عمق و mm 300 عرض دهانه دارد که این دهانه بزرگ نیاز به بی‌حسی‌(anesthesia)‌ را حداقل می‌کند.

ابعاد بزرگ ژنراتور استوانه ای موج شوک الکترومغناطیسی یعنی قطر و عمق زیاد آن تضمین می‌کند که امواج شوک روی ناحیه بزرگی از بیمار رسیده است. این امکان درد را کاهش می‌دهد و نیاز به بی‌حسی را کمتر می‌کند ، به علاوه این اندازه بزرگ اجازه فوکوس انرژی را به طور دقیق می‌دهد. لازم به ذکر است که بافت‌ها یا ارگان‌های مجاور در معرض سطح (level)کمی از انرژی قرار می‌گیرند و دردی در آن‌ها ایجاد نمی‌شود. همچنین عمق زیاد آن اجازه می‌دهد که حتی بیماران چاق درمان شوند.


منبع:انجمن مهندسی پزشکی