آشنایی با انواع پیس میکر

نگاهی بر انواع پیس میکر

همانطور که از نام پیس میکر یا باتری قلبی، پیدا است، پیس میکر نوعی ضربان ساز می باشد که ضربان های الکتریکی قلب را کنترل می کند یا در صورتی که قلب ضربان الکتریکی نداشته باشد، پیس میکر ضربانی را برای ایجاد نبض و پمپ کردن خون ایجاد می کند. پیس میکر نیز همانند سایر تجهیزات، از انواع مختلفی برخوردار می باشد. شما در این مطلب با انواع پیس میکر آشنا می شوید.

امروزه فناوری اطلاعات در تمام زمینه ها رسوخ کرده و چهره بسیاری از پدیده ها را دگرگون ساخته است. در زمینه پزشکی نیز استفاده از این فناوری به یک نیاز تبدیل شده است. نقش پیس میکر ها در تنظیم ضربان قلب این گونه است که ‌در گذشته پیس میکرها را فقط در موارد مرگبار و برای نجات جان بیماران تعبیه می‌کردند ولی امروزه پیس میکرها قادر هستند که علاوه بر افزایش طول عمر ، کیفیت زندگی بیماران را نیز بهبود ‌بخشند. به کمک پیس میکر غالب بیماران می‌توانند به زندگی عادی خود بازگردند ، کار خود را از سر بگیرند ، از فرزندان و نوه‌های خود مراقبت کنند و حتی به تفریحات و ورزش خود ادامه دهند. همان‌طور که می‌دانیم وظیفه قلب تحویل اکسیژن و مواد غذائی به تمام ارگان‌ها و بافت های بدن است که این کار توسط قلب و با پمپ کردن خون از ریه ها (محل برداشت اکسیژن) به تمام نواحی بدن (محل تحویل اکسیژن) صورت می‌گیرد. سپس خون توسط قلب به ریه ها باز می‌گردد و درنتیجه جریانی به صورت مدار شکل می گیرد که ما را در طی شبانه روز و برای سال ها زنده نگه می ‌دارد.
پیس میکرها براساس مدت زمان استفاده به چندین دسته تقسیم می شوند که به معرفی آن‌ها می پردازیم.



سیستم پیس میکر موقت
از این پیس میکر در مواقع اورژانسی یا به طور انتخابی (قبل از عمل جراحی قلب) و به طور کلی برای دوره های کوتاه مدت (حدود دو هفته) برای افرادی که نیاز به پیس میکر دارند ، استفاده می‌شود. این نوع پیس میکر از راه قفسه سینه و از راه وریدی نصب می‌شود و که دو نوع است:
الـف) قفسه سینه: به‌وسیله تروکار ، سیم پیس میکر از راه دیواره قفسه سینه عبور کرده و روی میوکارد یا داخل میوکارد بطن راست قرار می‌گیرد. عوارض این روش ، صدمه به شریان کرونر ، خونریزی و تامپوناد قلبی است.
ب) وریدی: شایع ترین روش استفاده از پیس میکر موقت است که از ورید ژوگولار ، سـاب کـلاوین ، براکیال یا فمورال کاتتر پیس میکر را به طرف دهلیز راست هدایت می‌کنند و پس از عبور از دریچه تریکوسپید در داخل بطن راست قرار می دهند. هدایت کاتتر به وسیله فلورسکوپی انجام می گیرد. بعد از انجام این تکنیک ، علایم حیاتی بیمار و نوار قلب به همراه محل عمل از نظر تورم ، خونریزی و درد بررسی شوند. عوارض آن شامل شکستن کاتتر به علت عدم آگاهی و جابجایی و خارج شدن آن است. همچنین عفـونـت محـل ورود کـاتتـر ، خـونـریـزی محل ورود کاتتر ، آریتمی ، پارگی میوکارد و پنوموتوراکس است. پیس کردن موقت می‌تواند از طریق داخل وریدی ، اپی کاردیال یا پوستی انجام شود. تحریک اندوکارد دهلیز یا بطن راست (یا هردو) با کمک الکترود پیس میکر موقت که از داخل یک ورید مرکزی عبور داده می‌شود ، انجام می‌گیرد.
برای پیس کردن اپی کاردیال ، بایستی لیدهای پیس میکر مستقیماً بر سطح یا داخل اپی کارد (زیر دید مستقیم) قرار داده شود. در پیس کردن از طریق پوست ، با استفاده از الکترودهای قرار گرفته بر سینه بیمار جریانات الکتریکی به قلب فرستاده می‌شود.



سیستم پیس میکر دایمی
زمانی که بیمار دچار مشکلات غیر قابل برگشت قلبی شود یا راه های هدایتی امواج الکتریکی بطن به طور کامل بلوکه شود ، نیاز به پیس میکر دایمی است. این نوع پیس میکر از راه قفسه سینه و از راه وریدی نصب می‌شود.
الف) از راه قفسه سینه: در این روش قفسه سینه بیمار در فضای بین دنده ای پنجم باز شده و سپس الکترود را به اپی کارد بطن چپ بخیه می‌زنند ، سپس ژنراتور پیس میکر را در ناحیه شکمی کمری زیر پوست قرار می‌دهند.
ب) از راه وریدی: در این روش ژنراتور پیس میکر در یک محفظه کوچک در بافت زیر جلدی ، زیر استخوان ترقوه راست یا چپ قرار می گیرد. اغلب پیس میکر های دایمی از این طریق قرار داده می شوند. عوارض آن شامل عفونت محل قرارگیری باطری و محل عمل ، عملکرد مختل باطری و قطع تماس الکترود در اثر پیدایش بافت فیبروزه است. پیس میکر دائم معمولا تحت بی‌حسی موضعی در بدن تعبیه می‌شود. مدار پیس میکر در جعبه ای از جنس تیتانیوم که نسبت به هوا و مایعات نــفــــوذنـــاپـــذیـــر اســـت ، قـــرار داده شـــده اســـت. الکترودهای پیس‌‌میکر دائم به طریق جراحی یا از طـریق ورید در محل خود تعبیه می شوند و ژنراتور پیس میکر در بافت زیر جلد قدام قفسه سینه زیر استخوان کلاویکل چپ یا راست تعبیه می‌شود و سپس الکترودها به ضربان ساز متصل می شود. چپ دست یا راست دست بودن بیمار ، شغل و عادات بیمار مشخص می‌کند که ژنراتور سـمـت چـپ یـا راست کاشته شود و به منظور کاهش مزاحمت در فعالیت های روزانه بیمار ، سمتی انتخاب می‌شود که اهمیت کمتری دارد. بـاتـری هـای لـیـتـیـمـی بـا طول عمری بین ۸ الی ۱۲سـال در پـیـس مـیـکـرهـای مـدرن بـه کار برده می‌شود.





پیس میکر خارج جلدی (External Pacemaker)
مــوارد کــاربــرد ایـن نـوع پـیـس مـیـکـر شـامـل آسـیستـول بطنـی یـا ایسـت قلبـی تـا آمـاده شـدن وسایل پیس دایم ، در موارد ممنوعیت گذاشتن پـیـس داخـلـی (دریـچـه تـریـکـوسـپید مصنوعی ، ضعف سیستم ایمنی ، سپتی سمی و بیماری های خــونــریــزی دهـنــده) ، اخـتــلال در پـیــس دایــم ، پـیـشـگـیـری از آریـتـمـی و ایـسـت قـلبی در حین اقدامات تهاجمی (مثل کاتتریزاسیون قلبی) و مهار تاکی کاردی بطنی است.
روش مطلوب قرار دادن الکترودها در سطح بـدن، وضـعیت قدامی خلفی است که الکترود مـنـفـی در سـمـت چـپ قـفـسـه سـیـنـه بـیـن زایده گزیفوئید و خط مید کلاویکولار قرار می‌گیرد و الکترود مثبت در پشت بیمار در زیر استخوان کـتـف چـپ گـذاشـتـه مـی‌شـود. در صـورتـی که وضـعـیــت فـوق مـقـدور نـبـاشـد ، الـکـتـرودهـا در حالت قدامی قرار داده می‌شود ، به طوری که الکترود منفی روی خط میانی زیر بغل چپ در چـهــارمـیــن فضـای بیـن دنـده ای قـرار گـرفتـه و الـکـتـرود مـثـبـت در زیـر اسـتخوان ترقوه سمت راســت قـرار مـی‌گـیـرد. ایـن وضـعـیـت بـه دلـیـل تحریک عضله پکتورال چندان مطلوب نیست. نـاحیـه زیـر الکتـرود بـایـد تمیز و خشک بوده و مـوهـای بلنـد بـایـد کوتاه شود. حاشیه چسبنده الکترودها به ژل آغشته نمی‌شود زیرا منجر به سوختگی پوست می شود. عوارض آن شامل انقباض عضلات ناحیه ، دردهای ناحیه و سوختگی است.







Fixed Rate (asynchronous) Pacemaker
این نوع پیس میکرها بدون توجه به ریت قلبی بیمار بر اساس یک Rate از پیش تنظیم شده (۸۰ – ۷۰ ضربان در دقیقه) تحریک الکتریکی را انجام می‌دهند. سادگی مدار که خطـر خـراب شـدن پیـس میکـر را به حداقل می‌رساند ، ویژگی خوبی برای این نوع پیس‌میکرها است. اما این پیس میکرها ، ریتم قلبی بیمار را حس نمی‌کنند ؛ در نتیجه احتمـال ایجـاد رقـابـت بیـن ریتـم قلبـی بیمار و ریتم پیس میکر وجود دارد. اگر پیس میکرضربان های خود را در روی موج T ضربان قلبی بیمار ایجاد کند ، نتیجه اش V.T یا V.F خواهد بود (پدیدهِ R on T.) این مدل پیس میکر ها امروزه استفاده نمی‌شوند.

Demand (synchronous , noncompetitive) Pacemaker
با دریافت و تقویت سیگنال ECG از بطن راست ، مشخص می‌شود که آیا پالسی برای تحریک بطن مورد نیاز است یا خیر. از طرف دیگر با حس کردن سیگنال R این ضربان ساز سیگنالی نمی فرستد. نرخ این پالس ها توسط پیس میکر پایین تر از نرخ ذاتی تولید ایمپـالـس تـوسـط خـود قلب است. درصورتی که بیش از زمان مشخص ، سیگنال R دریافت نشود ، پیس میکر سیگنالی ایجاد می کند که بطن را منقبض می کند و با دریافت هر سیگنال R از بطن راست ، پیس میکر از ابتدا زمان گیری را شروع می کند. مدت زمانی که پیس میکر هیچ سیگنالی تولید نمی کند به زمان Refractory Period موسوم است. این زمان ضرورت دارد ، زیرا بعد از موج R ‌، سیگنال های S ‌و T نیز خواهیم داشت که اگر پالسی در این زمان ها ایجاد شود ، باعث دیفیبریلاسیون قلبی می‌شود. این زمان با توجه به مسایل فیزیولوژیک در بطن حدود ۲۵۰ الی ۳۰۰ میلی ثانیه و در دهلیزها در حدود ۱۵۰ الی ۳۵۰ ثانیه است.
یک پیس میکر Demand فقط زمانی تخلیه می‌شود که نرخ ضربان بیمار به کمتر از نرخ پیس میکر ، افت کند. برای مثال ؛ اگر ژنراتور پیس میکر Demand بر روی ۷۰ ضربان در دقیقه تنظیم شده باشد ، فقط جریانات الکتریکی خود قلب را حس خواهد کرد و اگر تعداد ضربانات به کمتر از تنظیم پیس میکر رسید ، پیس میکر شروع به ارسال جریانات الکتریکی خواهد کرد. پیس میکرهای Demand دو نوع قابل برنامه ریزی و غیر قابل برنامه ریزی هستند. در پیس میکرهای غیرقابل برنامه ریزی Rate و output به هنگام ساخت تنظیم می‌شود.

پیس میکر های تک حفره ای
پیس میکری است که یک حفره قلب (دهلیز یا بطن) را که لید پیس میکر در آن تعبیه شده است ، پیس می ‌کند. پیس کردن دهلیز با تعبیه لید پیس میکر در دهلیز راست انجام می‌گیرد. تحریک دهلیز ، یک spike بر روی ECG تولید می‌کند که موج P به دنبالش می آید. ممکن است پیس کردن دهلیز زمانی ‌که بیمار آسیب دیده باشد اما راه های هدایتی و بطن ها نرمال باشند. این نوع پیس میکر در صورت ایجاد یک بلوک ، بی تأثیر خواهد بود. چرا که نمی‌تواند بطن ها را پیس کند. پیس کردن بطن با تعبیه الکترود پیس میکر در بطن راست انجام می‌شود. یک پیس میکر تک حفره ای بطنی ، بطن ها را پیس مـی‌کنـد ، امـا بیمـار نمی‌تواند با ضربان طبیعی دهلیز ، هماهنگ شود که در نتیجه آن ناهماهنگی انقباض دهلیز و بطن خواهد بود. به خاطر از دست رفتن هماهنگی دهلیز و بطن ، پیس میکرهای دیمند بطنی به ندرت در بیماری که SAN سالم دارد استفاده می شـود. بـرعکـس ممکن است پیس میکر دیمند بطنی، برای بیمار دچار فیبریلاسیون دهلیزی مزمن استفاده شود. پیس میکر دیمند بطنی ‌نوع رایج پیس میکر است. در این پیس میکر ، الکترود پیس میکر در بطن راست تعبیه می‌شود ، بطن حس می شود و پیس میکر مهاری است. زمانی که در حین وقفه های تنظیمی پیس میکر ، دپولاریزاسیون بطنی خود قلب اتفاق بیفتد مهار خواهد شد و زمانی که دپولاریزاسیون بطنی خود بخودی قلب اتفاق نیفتد پیس میکر تحریک بطن را با تعداد ضربان از قبل تنظیم شده ، انجـام خـواهـد داد. بـه خـاطر این‌که پیس میکر نمـی‌تـوانـد فعـالیت دهلیز را حس و پیس کند ، موج در هر جایی از سیکل قلبی می‌تواند دیده شود بدون این‌که ارتباطی به کمپلکس داشته بــاشــد. دفـیـبــریــلاتــورهــای کـاشتنـی بـه وسیلـه پـنـجـمین حرف برای اداره تاکی دیس ریتم ها استفاده می‌شوند. پیس میکرهای دوحفره ای یا تـک حـفـره ای مـی‌تـوانـنـد تعدیل کننده ضربان بــاشـنــد. حــس‌گــرهــای فـعــالـیـتـی و دو نـوع از شـایـع‌تـریـن حسگرهای مورد استفاده هستند. هنگام پیس کردن دهلیز ، دیدن موج در ممکن است مشکل باشد. (بیشتر پیس میکرهای تک حفره ای به بطن راست وصل می‌شوند.) ضربان های ثابت پیس و بی توجهی به سطح فعالیت فیزیکی بیمار ، از معایب این نوع پیس میکرها است.

پیس میکرهای دو حفره ای
پـیــس مـیـکـری کـه دهلیـز و بطـن را پیـس می‌کند ، دارای سیستم دو لیدی است که یکی در دهــلــیــــز راســــت و دیــگــــری در بــطـــن راســـت کار گذاشته می‌شود.
ایــن نــوع پیـس میکـرهـا ، دو حفـره ای نـامیـده می‌شوند. مثالی برای پیس میکرهای دو حفره‌ای است که دهلیز و بطن راست را به دنبال هم (ابتدا دهـلـیـز و سـپس بطن را) تحریک می‌کند. شبیه فیزیولوژی نرمال بطنی که سبب می‌شود کمک دهلیزها نسبت به پر شدن بطن ها برقرار بماند.
پیس میکر دو حفره ای نشان می دهد که دهلیز و بطن هر دو پیس می شوند.
هر دو حفره حس می‌شوند و پیس میکر هر دو پاسخ تحریک و مهار را به کار می‌برد. وقتی که دپـولاریـزاسـیـون دهلیزی در یک فاصله زمانی مـعـیـن کـه مـشـخـص شـده اسـت انـجـام نـگـیرد ، ژنـراتـور دهـلـیـزی ، دهـلیز را تحریک می‌کند و دپــولاریــزاسـیــون بــا یــک نـرخ تـنـظـیـمی انجام می شود.






منبع:انجمن مهندسی پزشکی