هولتر مانیتورینگ چیست

هولتر مانیتورینگ نامی آشنا در تجهیزات پزشکی است اما در این مطلب دید تازه ای به هولتر ماینتورینگ ایجاد کرده ایم. هولتر مانتورینگ (Holter Monitoring) دستگاهی است که به وسیله ی آن ضربان قلب به صورت مداوم قابل اندازه گیری می باشد. هولتر پرتابل است و برای بیمار مزاحمت ایجاد نمی کند.

مفاهیم پایه
هولتر مانیتورینگ (Holter Monitoring) دستگاه ثبت پیوسته ضربان قلب به صورت سیار است.

فیزیولوژی
گاهی اوقات علامت آریتمی قلبی در زمان تشخیص دیده نمی‌شود ، در این موارد پزشک از وسیله‌ای به نام هولتر مانیتورینگ استفاده می کند که بسته به تشخیص پزشک می‌تواند به صورت روزانه هفتگی و یا حتی ماهیانه به بیمار وصل شود. حملات آریتمی ، داخل آن ثبت و با خواندن اطلاعات داخل آن توسط پزشک می توان به آریتمی و نوع آن پی برد.



طرز کار
در این روش نوار قلب یا کارکرد الکتریکی قلب بیمار در طول ۲۴ تا ۴۸ ساعت یا یک هفته به صورت شبانه روزی و پیوسته در خارج از مرکز درمانی و در حین فعالیت ، استراحت و زندگی روزمره بیمار ، بر روی یک دستگاه کوچک ثبت و ضبط می‌شود. این دستگاه ضبط کوچک که تقریباً به اندازه مدل‌های بزرگ تلفن همراه است ، توسط تعدادی سیم به چسب‌هایی روی تنه بیمار چسبانده شده و با او حمل می‌شود. اگر در حین این مدت هر گونه بی‌نظمی یا وقوع حوادث قلبی یا تپش قلب غیرعادی حتی برای چند ثانیه ایجاد شود ، بلافاصله ثبت و ضبط می‌شود و بعداً پزشک متخصص قلب می‌تواند آن‌ها را دیده و بررسی کند و چگونگی وقوع حوادث قلبی و بی نظمی‌های قلبی را متوجه شود. این روش برای افرادی استفاده می شود که در طول شبانه روز فقط لحظات یا دقایق کوتاهی دچار مشکل قلبی می‌شوند و در بقیه زمان‌ها مشکل واضحی ندارند.
بیمار پس از ۲۴ تا ۴۸ ساعت به درمانگاه تخصصی قلب بازگشته و در آن جا پس از جدا کردن الکترودها و سیم‌ها ، دستگاه هولتر را به یک رایانه متصل می‌سازند که نرم افزار ویژه هولتر ، ضمن استفاده از فیلترهای نرم افزاری خود ، اطلاعات ثبت شده در هولتر را آنالیز و قسمت‌های مهم آن را به‌صورت نوار قلب نشان می‌دهد. این گزارش به طور معمول توسط چاپگر متصل به رایانه چاپ شده و نسخه‌ای از آن به بیمار تحویل داده می‌شود.

موارد کاربرد
برای تشخیص بی‌نظمی‌ها و تپش قلب بیمار درطول شبانه روز به کار می‌رود. هولتر مانیتورینگ ضربان قلب تا ۴۸ ساعت و یک هفته در مواقعی کمک کننده است که حملات مکرر تپش قلب یا سنکوپ وجود داشته باشد. در صورتی که تعداد این حملات کم باشد (مثلا یک بار در ماه یا در سال) ثبت کننده‌های دیگر مانند Event Recorder‌ و Loop Recorder‌ (برای مدت یک ماه) یا ثبت کننده‌های کاشتنی در داخل بدن (برای ۱۸ ماه) مورد نیاز است.

مشخصات فنی دستگاه
ابعاد: میانگینی در حدود ۳۰*۷۰*۱۱۰ سانتی متر
وزن: میانگین ۱۲۰ گرم ‌
قیمت: حدود ۱۰۰۰ دلار

هولتر ریتم :

این روش برای افرادی استفاده می ‌شود که در طول شبانه روز فقط لحظات یا دقایق کوتاه دچار مشکل قلبی می ‌شوند و بقیه زمان ‌ها مشکل واضحی ندارند. در این روش یک دستگاه ضبط به بیمار وصل می ‌شود تا در طول شبانه روز فعالیت‌ های الکتریکی قلب را ثبت کند تا پزشک بعدا با بررسی آن ها وقوع حوادث قلبی را متوجه شودهولتر که در واقع عبارت کامل آن پایشگر نوار قلب هولتر است، برای تشخیص بی‌نظمی‌های تپش قلب به کار می‌رود.

این پایشگر شامل یک دستگاه تقریباً به اندازه مدل‌های بزرگ تلفن همراه است که توسط تعدادی سیم به چسب‌هایی که روی تنه بیمار چسبانده شده اند، وصل می‌شود. این دستگاه نوار قلب بیمار را برای مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت می‌تواند ضبط کند. بدین ترتیب اگر در این مدت هر گونه بی‌نظمی در تپش قلب فرد به وقوع بپیوندد، ثبت و ضبط می‌شود و سپس پزشک متخصص قلب می‌تواند آنها را ببیند.

درواقع، دستگاه کوچکی که بیمار برای ۲۴‌تا‌۴۸ ساعت با خود حمل می‌کند یک حافظه رایانه‌ای به شمار می‌آید. از طریق چسب‌های روی قفسه سینه (الکترودها)، سیگنال‌های کارکرد الکتریکی قلب دریافت و توسط سیم‌هایی به دستگاه هولتر ارسال می‌شود. دستگاه با استفاده از فیلترهای اولیه خود قسمت مناسب از سیگنال‌های الکتریکی را که پارازیت‌های آن حذف شده در خود نگاه می‌دارد.

بیمار پس از ۲۴ تا ۴۸ ساعت نزد درمانگاه مربوطه بر می‌گردد. در آن جا پس از جدا کردن الکترودها و سیم‌ها، دستگاه هولتر را به یک رایانه متصل می‌سازند. نرم افزار ویژه هولتر ضمن استفاده از فیلترهای نرم افزاری خود اطلاعات ثبت شده در هولتر را آنالیز و در جداول آماده می‌کند، ضمن اینکه قسمت‌های مهم آن را به‌صورت نوار قلب نشان می‌دهد. این گزارش به‌طور معمول توسط چاپگر متصل به رایانه، چاپ و نسخه‌ای از آن به بیمار تحویل داده می‌شود ا

دستگاه ضبط‌کننده واقعه در مدل‌های مختلف تولید می‌شود. از آن جایی که ممکن است بیمار ناچار باشد برای مدت چندین روز آن را همراه داشته باشد، عملی نیست که بتوان از سیم‌ها برای انتقال سیگنال الکتریکی استفاده کرد. بنابراین معمولاً این دستگاه شامل الکترود و حافظه حلقوی(loop) است. بدین ترتیب در تمام لحظات نوار قلب بیمار روی یک حافظه رایانه‌ای ضبط می‌شود که گنجایش این حافظه محدود است با پرشدن حافظه آن، اطلاعات قدیمی پاک و اطلاعات تازه جایگزین آن می‌شود.

به‌عنوان نمونه، فرض بگیرید برای بیماری این دستگاه تجویز می‌شود. مدلی از این دستگاه که مانند گردنبند است به بیمار داده و اندازه زنجیر آن طوری تنظیم می‌شود که دستگاه تقریباً روی قلب قرار بگیرد طوری که بتواند امواج الکتریکی قلب را به بهترین صورت ممکن دریافت کند. .



نکته مهم این است که هولترمونیتورینگ در مواقعی کمک کننده است که حملات ‏مکرر طپش قلب و یا سنکوپ وجود داشته باشد. در صورتی که تعداد این حملات کم ‏باشد (مثلا یکبار در ماه و یا در سال) ثبت کننده های دیگر مانندloop recorder ‎‏(برای یک ماه) و یا ثبت کننده های کاشتنی در داخل بدن (برای ۱۸ ماه) و یا در ‏صورت صلاحدید پزشک ، مطالعه الکتروفیزیولوژی مورد نیاز می باشد.

هولتر فشار خون

در این روش دستگاه فشار سنجی که توسط کامپیوتر برنامه ریزی می‌شود در فواصل تعیین شده به مدت ۲۴ الی ۴۸ ساعت درحالیکه شما به فعالیتهای معمول روزمره مشغول هستید فشار خون و ضربان قلب شما را اندازه گیری می‌کند. از این روش در موارد زیر می‌توان استفاده کرد:

* افرادی که در مراجعه به پزشک به علت استرس به طور کاذب دچار افزایش فشار خون می‌شوند.

* ارزیابی فشارخون مقاوم به دارو

* بررسی اثر داروهای پایین آورنده فشار خون

* بررسی علایم همراه با فشار خون بالا

* تصمیم گیری برای شروع دارو در بیماران

* اطمینان از موثر بودن دارو در طول ۲۴ ساعت

* تشخیص بالا رفتن فشار خون در طول شب

* بررسی فشار خون و نبض درحین کارهای روزانه

* بررسی فشار خون در زمان حاملگی



طریقه انالیزوتفسیرهولترمانیتورینگ:

در مطالب قبلی همکاران در مورد انواع هولتر مانیتورینگ و همین طور نحوه اتصال / مراقبت ها / اندیکاسیون ها ومواردی که بیمار باید بداند شرح دادند. در اینجا هدف آشنایی با نحوه تفسیر و برنامه ریزی هولتر می باشد.

همانطور که می دانید هولتر دارای دو قسمت است ۱ – دستگاه ثبت کنندهکه به بیمار متصل میشود و به مدت ۲۴سا عت – ۴۸ ساعت و یا الی یک هفته متصل می باشد۲- نرم افزاری که جهت برنامه ریزی و یا انالیز داده های ثبت شده در حافظه دستگاه میباشد.در برخی از دستگاهها برنامه ریزی از طریق خود دستگاه ثبت کننده میسر می باشد.

برنامه ریزی

دستگاه های ثبت کننده متعلق به شرکت های مختلف دارای روش های متفاوتی در برنامه ریزی و انتقال اطلاعات هستند اما در مجموع اصول کلی در انها ثابت و یکسان می باشد . برخی دستگاههای ثبت کننده دارای صفحه نمایش و همچنین دکمه ای برای تایید موارد انتخابی تعبیه شده است و برخی دیگر از طریق اتصال به کامبیوتری که دارای نرم افزار هولتر است انجام میگیرد.ابتدا لید های الکترود را طبق توصیه شرکت سازنده به بدن بیمار وصل کرده و بعد باطری دستگاه که از نوع الکالاین و یا لیتیوم ( برای هولترهای ثبت کننده حوادث) را درون محظه باطری قرار داد. و بعد از روشن شدن دستگاه کارت حافظه را در محل کارت قرار داد. برخی از دستگاهها دارای حافظه داخلی هستند که نیازی به ورود و خروج کارت حافظه نیست مانند حافظه دوربین و تنها باید انها را از طریق کابل مخصوص به کامبیوتر متصل کرده برنامه ریزی و یا فرمت کرد.بسته به نوع دستگاه گاهی شما می توانید ولتاژ و ایمپدانس باطری راببینید ولتاژ مناسب باطری برای هولتر معمولا بیش از ۱٫۵۵ است. گام بعدی وارد کردن نام و نام خوانوادگی بیمار/ تاریخ که برنامه اکثر دستگاهها به میلادی است/تعیین زمان نصب دستگاه به صورت ساعت.دقیقه.ثانیه/انتخاب گزینه بیس میکردر صورت وجود و و نوع ان ( بای فازیک یا مونو فازیک)/ انتخاب گزینه بزرگسال.کودک یا نوزاد / تعیین مدت ثبت هولتر مانیتورینگ ۲۴-۴۸-۷۲ ساعت / کنترل حداقل دو کانال ثبت نوار قلب جهت حصول اطمینان از کیفیت مناسب / بازدید کلی داده ها که معمولا برای کنترل نهایی و تایید توسط دستگاه ارایه میشود/ انتخاب گزینه (شروع ثبت ) جهت شروع ثبت نوار قلب .قابل ذکر است که دستگاه های مختلف ممکن است تمام گذینه ها را نداشته باشند و گاها تنها از چند گزینه استفاده نمایند و یا توالی انها متفاوت باشد. در هولتر های یک هفته ای یا بیشتر ۳-۴ هفته از باطری لیتیوم استفاده میشود و معمولا به بیمار نحوه باز و بسته کردن دستگاه در هنگام استحمام و یا موقعیت های خاص داده می شود. در هولترهای فشار خون گزینه بیس میکر وجود ندارد و به جای کنترل کانال های نوار قلب کنترل فشار خون بیمار یک یا دو بار جهت تست اولیه انجام می شود .

تفسیر :

نرم افزار هولتر مانند تمامی نرم افزارها متشکل از داده ها و اطلاعاتی است که برای آن تعریف شده است که سعی میکنم به طور خلاصه و روشن آنها را ذکر نمایم. سیستم انالیز بر بایه تعاریف میباشد . پایه تفسیرو انالیز کمپلکس های QRSمیباشد به عنوان مثال میدانیم که یک کمپلکس نرمال عرضی در حدود ۰٫۱۲-۰٫۱۴ میلی ثانیه دارد . بنابراین در طی هولتر کمپلکس ها به سه گروه تقسیم می شوند. آنهایی که در این محدوده قرار دارند را به عنوان کمپلکس های نرمال -کمپلکس هایی که عرض بیشتر ی دارند به عنوان PVC و کمپلکس هایی که عرض کمتری دارند را به عنوان پارازیت یا ارتیفکت به شمار می آورند .از انجایی که بیمار در هنگام ثبت نوار قلب وضعیت ثابتی ندارد طبیعی است که در این گروه بندی احتمال خطا بسیار بالا میباشد. بنابراین به عنوان گام نخست تمامی نرم افزارها قابلیت گروه بندی مجدد کمپلکس ها را در نرم افزار های خود فراهم نموده اند که مستلزم دقت/ آگاهی و دانش تفسیر گر میباشد. در برخی از نرم افزارها دسته بندی های دیگری هم مد نظر می باشد مانند PAC و یا … همینطور از اختصارات متفاوتی برای طبقه بندی و یا تعریف آریتمی استفاده میشود که با کمی دقت و همچنین راهنمای دستگاه می توان به سرعت به آن پی برد.مثلا PVE به جای PVC و SVE به جای PAC. طبیعی است که آریتمی ها نیز براساس تعداد کمپلکس ها در واحد زمان / تغییر شکل آنها و فواصل کمپلکس ها از یکدیگر و… است.کمپلکس های طبقه بندی شده در قسمتی به نام templatesو یا classifications قرار دارد.

Stripز نمایشگر الکترو کاردیوگرام به مدت ۲۰-۳۰ ثانیه است و با سه سرعت-۵۰-۱۰۰ ۲۵mm/s قابل تنظیم است . می توان فاصله بین کمپلکس ها را با HRو یا R-Rنمایش داد و یا آن gridنمود. اکثر نرم افزار ها توانایی حرکت دادن و نمایش استریپ به جلو و عقب را دارند.( از نظر زمانی). در هولتر بسیار مهم است که استریپ قابلیت نمایش دو کانال یا بیشتر را داشته باشد. برخی از دستگاهها قابلیت نمایش ۱۲ کانال ECGرا نیز دارند. Amplitudeیا gain ECG استریپ نیز قابل تنظیم است و از ۱۰-۲۰ mmقابل تنظیم است. در قسمتی از استریپ ساعت ثبت و تعداد ضربان نمایش داده میشود.برخی از دستگاه ها قابلیت تغییر کانال الکتروکاردیوگرام را نیز دارا هستند.

Card reader :نمایشگری که بعد از قرار دادن flash memoryیا کارت حافظه در نرم افزار high lightشده و با انتخاب آن می توان اطلاعات را از حافظه به سیستم منتقل کرد.

نمایشگر patient list : با کمک آن می توان فایل بیماران فعلی و قبلی را باز کرد.و اطلاعات آن را مرور نمود.



نمایشگر Trend :

trendنمایی کلی از تغییرات HR در طول زمان را نمایش می دهد . به عبارتی شما با ملاحظه نمودار در یک نظر میتوانید به نوسانات HR در مدت زمان ثبت الکتروکاردیوگرام پی ببرید و در صورت لزوم با کلیک بر زمان های مختلف استریپ بگیرید. فواصل محور افقی زمان بر اساس هر یک ساعت و محور عمودی تعداد ضربان براساس تعداد ضربان در دقیقه است.


Table summery: نمایشگری است که تعداد آریتمی ها معمولا در طی هر یک ساعت را به صورت جدول نمایش میدهد و با بررسی ان میتوان پی برد که فرضا بین ساعت ۱۱-۱۲ چند PVC/ PACو …داشته ایم .

نمایشگر EVENT : در این قسمت لیستی از تمامی اتفاقات و اریتمی هایی که نرم افزار توانایی افتراق و شناسایی انها را دارد دیده میشود. در بیشتر دستگاه ها از اعداد جهت نمایش وجود و تعداد استفاده میشود. مثلا PVC(2) به معنی وجود دو PVCو PAC*2( 0) به معنای عدم وجود PAC COUPLETدر طی ثبت است.در سایر دستگاه ها گاهی تنها به مارک کردن اریتمی های تشخیصی بسنده کرده و تعداد انها در گزارش کلی قید شده است . به عنوان مثال اگر در کنار گزینه IVR مارک شده باشد ( به صورت ستاره یا هر علامت دیگری که مختص نرم افزار باشد. ) به معنای آن است که دستگاه دوره هایی Episodesاز ایدیو ونتریکولار ریتم را شناسایی کرده است. به طور کل لیست آریتمی های قابل تشخیص شامل

-PACs( single, couplet, triplet bigeminea, trigeminea SVTs

PVCs( single, couplet, triplet, salvos ,bigeminea ,trigeminea, IVR,VT)

– MAX HR / MIN HR/ MAX RR/ MIN RR

-PAUSES/ MB ( Missed beats )

-Events or patient marker

-irregular rhythm/ AF

-ST elevation/ ST depression

البته بایدمتذکر شد که تعداد اریتمی های محاسبه شده کاملا درست نیست ( به علت خطایمحاسباتی نرم افزار ) و باید انها را بررسی و تصحیح نمود. می توان مواردنادرست را مجدد گروه بندی نمود و یا انها را حذف کرد.در صورتی که MAX HR و MIN HR داده شده توسط دستگاه صحیح نبود با استفاده از TREND ( نمودار تعداد ضربان در طول ثبت) بالاترین و پایین ترین ناحیه را یافت و با گذاشتن نت آن را ذخیره نمود. اشتباه در محاسبه MAX/ MIN HR و سایراریتمیها ناشی از پارازیت در حینثبت میباشد.

نمودار Save strip : با استفاده از این گزینه میتوان الکتروکاردیوگرام از ساعات مختلف و یا نحوه و زمان شروع و اتمام یک آریتمی و یا زمانی که بیمار اظهار داشته که علامت دارد گرفت .

Full disclosure:نمای فشرده از کل الکترو کاردیوگرام ثبت شده ارایه می نماید که بر حسب ساعت درجه بندی شده است.

HRV & QT ANALYSIS:قابلیت محاسبه Heart rate variability , QT correctرا دارند.

منبع:انجمن مهندسی پزشکی