«کولپوسکوپی» یک روش تشخیصی است که در آن از کولپوسکوپ (یک میکروسکوپ تشریحی با لنزهای بزرگ‌نمایی مختلف) برای ارایه یک دید روشن و بزرگ از سرویکس، واژن و ولو استفاده می‌شود. ارزیابی سرویکس و واژن با کولپوسکوپ بر پایه پیدا کردن مشخصات ماکروسکوپیک خاص اپی‌تلیوم بدخیم و پیش بدخیم است که با خصوصیات عروقی، رنگ و نمود برجسته خاص خود، قابل تشخیص می‌شوند. تصویر بهبود یافته از سطوح اپی‌تلیال، توانایی فرد انجام دهنده را برای تشخیص نواحی طبیعی و غیرطبیعی افزایش می‌دهد و امکان گرفتن بیوپسی‌های مستقیم را از بافت‌های مشکوک فراهم می‌نماید. هدف اصلی کولپوسکوپی، تشخیص ضایعات سرطانی و پیش سرطانی است تا بتوان آنها را زودتر درمان کرد و تحت درمان اولیه قرار داد. BMEcenter.ir موارد کاربرد در سال ۲۰۰۶، انجمن کولپوسکوپی و پاتولوژی سرویکال آمریکا با تشکیل کنفرانسی، راهکارهایی را برای مدیریت زنانی که نتایج تست‌های غربالگری آنها معرف سرطان سرویکس یا نئوپلازی اینتراپیتلیال سرویکس، بر پایه بهترین شواهد موجود است، معرفی نمود. در این کنگره، کولپوسکوپی برای گروه‌های زیر در زنان بزرگسال توصیه شد (توصیه‌ها برای نوجوانان با تغییراتی مورد موافقت قرار گرفت): ۱) اختلالات سیتولوژی خاص، ۲) ارزیابی زنانی که در دوران جنینی در معرض خطر دی‌اتیل‌استیل بسترول بوده‌اند،۳) بررسی سرویکس، واژن یا ولو غیرطبیعی در لمس یا مشاهده، ۴) همراهی با لیزر یا دیگر روش‌های درمانی تا اطمینان حاصل شود که ضایعات شناخته شده به طور کامل برداشته شده یا درمان شده‌اند و برای شناسایی هرگونه ضایعات دیگر در مناطق اطراف آن و برای نظارت و مراقبت پس از درمان، ۵) بررسی یک آزمون غربالگری مثبت برای نئوپلازی سرویکس، هم‌چون اسپکتروسکوپی، سرویکوگرافی یا اسپکولوسکوپی. موارد منع استفاده موارد عدم مصرف مطلقی برای کولپوسکوپی وجود ندارد. سرویسیت فعال باید قبل از ارزیابی درمان شود، زیرا التهاب و عفونت مانع ارزیابی دقیق اختلات اپی‌تلیال خواهد شد. تریکوموناس واژینالیس می‌تواند باعث سرویسیت شود، اما عفونت‌های واژینال تاثیری بر کولپوسکوپی نخواهند داشت. به هر حال درمان عفونت قبل از کولپوسکوپی به بیمار اجازه می‌دهد در هنگام بررسی، احساس راحتی بیشتری داشته باشد. معرفی دستگاه باید قبل از شروع روش، فاصله داخل چشمی (Intraocular) کولپوسکوپ تنظیم شود تا از دید درست دوچشمی اطمینان حاصل شده باشد. بیشتر کولپوسکوپ‌ها دارای فاصله کانونی ۳۰ سانتی‌متری هستند (فاصله کاری میان لنز و بافت هدف). اگر این فاصله بسیار کوتاه یا بلند باشد، فرد انجام دهنده فضای کافی برای وسایل مانور نخواهد داشت. کارخانه‌های سازنده مختلف، کولپوسکوپ‌های متفاوتی می‌سازند که قدرت درشتنمایی آنها بین ۵/۷ تا ۳۰ متفاوت است. با حرکت سر کولپوسکوپ در جهت نزدیک‌تر یا دورتر شدن از بیمار، کانون عدسی و گاهی بزرگ‌نمایی دستگاه تغییر می‌کند که بستگی به نوع کولپوسکوپ دارد. به عنوان مثال، یکی از انواع کولپوسکوپی ویدیویی، به طور خودکار، بزرگ‌نمایی را تنظیم می‌کند (البته به میزان نزدیکی اسکوپ به بیمار و کانون عدسی آن هم دارد). فوکوس مناسب می‌تواند با چرخش یک دکمه انجام شود و تمرکز کردن ناهنجار با حرکت دستگاه به سمت یا دور از بیمار صورت می‌گیرد. عملکرد کولپوسکوپ به عنوان یک میکروسکوپ دوچشمی دارای نور که از بافت موردنظر تصویر درشتنمایی شده می‌دهد، به شناسایی ویژگی‌های مشخصه بافت غیرنرمال کمک شایانی می‌نماید. اغلب از قدرت کم درشتنمایی (۲ تا ۶ برابر) برای به دست آوردن دید کلی از ساختمان سطحی و ارزیابی ولو استفاده می‌شود. قدرت‌های متوسط (۸ تا ۱۵ برابر) و بالا (۱۵ تا ۲۵ برابر) به منظور ارزیابی واژن و سرویکس به کار می‌روند، خصوصا با قدرت بالا که به طور ویژه برای ارزیابی الگوهای عروقی از نزدیک استفاده می‌شوند و می‌توانند بیماری مهاجم یا مرحله بالا را مشخص کنند. روش انجام کولپوسکوپی در بیماری که در وضعیت دورسال لیتوتومی قرار گرفته، انجام می‌شود. پس از بررسی‌های مشاهده‌ای از ولو و تعیین اینکه آیا هر گونه ضایعه مشکوکی وجود دارد یا خیر، اسپکولوم داخل واژن قرار داده می‌شود. بهتر است از بزرگ‌ترین اسپکولوم ممکن استفاده کرد؛ به طوری که تمامی سرویکس و فورنیس‌های واژن دیده شوند. اگر بیمار در طول ۶ هفته گذشته سیتولوژی سرویکس نداشته، ارزیابی مجددی از آن انجام دهید، زیرا ۵۰ تا ۶۰ درصد LSIL و ۳۰ درصد HSIL در طول زمان رفع می‌شوند. یک نتیجه سیتولوژی اخیر به فرد انجام دهنده امکان می‌دهد تا دقیق‌ترین ارتباط را میان یافته‌های سیتولوژی، کولپوسکوپی و هیستولوژی برقرار کند. انجام سیتولوژی سرویکس در کمتر از فاصله ۶ هفته‌ای، شاید نتایج منفی کاذب به بار آورد، زیرا اپی‌تلیوم سرویکس پس از گرفتن نمونه، به حداکثر ۶ هفته زمان نیاز دارد تا دوباره تشکیل شود. سرویکس و واژن با نور روشن و سپس با کولپوسکوپ ارزیابی می‌شوند. پنبه خیس شده در سالین برای تمیز کردن سرویکس که با موکوس، خون، ترشحات یا مواد اضافه پوشیده شده، مورد نیاز است. ابتدا سرویکس بدون استفاده از حلال‌های اضافی دیده می‌شود تا نواحی فرسایش یافته، پلا‌ک‌های سفید واقعی، ضایعات پیگمانته یا نواحی زخمی یا رشد اگزوفیتیک قابل مشاهده، دیده شوند. سپس از محلول استیک اسید برای بهتر دیدن نواحی غیرطبیعی استفاده می‌شود. استیک اسید ۳ تا ۵ درصد با یک سوآپ پنبه‌ای به داخل سرویکس مالیده می‌شود تا تشخیص خط انتقال اسکوامو کولومنار بهتر امکان‌پذیر شود. پس از ۳۰ تا ۶۰ ثانیه، محلول اسیدی، سلولها را دهیدراته می‌کند، به طوری که سلول‌های اسکواموس با هسته نسبتا بزرگ یا متراکم (به طور مثال سلول‌های متاستاتیک، دیسپلاستیک و سلول‌های آلوده شده با ویروس پاپیلومای انسانی)، نور را برگردانده، بنابراین سفیدرنگ ظاهر می‌شوند. عروق خونی و سلول‌های ستونی، تحت تاثیر قرار نمی‌گیرند، اما در پس‌زمینه سفید ایجاد شده، راحت‌تر دیده می‌شوند. اگر لازم باشد، باید استیک اسید پس از ۳ تا ۵ دقیقه تکرار شود و اگر بیش از هر حد در واژن استفاده شد، باید با سوآب خشک برداشته شود، زیرا می‌تواند التهاب ایجاد کند. فناوری‌های جدید امروزه فناوری‌های دیجیتال یا ویدیویی برای گرفتن عکس یا ویدیو از سرویکس در زمان واقعی در دسترس هستند. خصوصا این تکنولوژی در مراکز آموزشی بسیار مفیدند. یکی از عیوب آن، مسایل پزشکی قانونی است، زیرا با بررسی‌های گذشته‌نگر تصاویر در آینده ممکن است نواحی غیرطبیعی‌ای پیدا شوند که در ارزیابی‌های اولیه، دیده نشده‌اند. یک مزیت آنها، امکان ذخیره الکترونیکی تصاویر است که به عنوان پرونده پزشکی بیمار حفظ شده و تغییرات در طول زمان قابل پیگیری خواهند بود. عوارض شامل خون‌ریزی، عفونت محل بیوپسی یا اندومتریوم و عدم شناسایی ضایعه هستند. اگرچه خون‌ریزی و عفونت شدید نادر است. محلول monsel برای کنترل خون‌ریزی محل گرفتن بیوپسی استفاده می‌شود. اگر لازم باشد، فشار پایدار با یک سوآپ پنبه‌ای یا چسب‌های نیترات نقره نیز قابل کاربرد هستند. محلول monsel و نیترات نقره با تفسیر نمونه‌های بیوپسی تداخل پیدا می‌کند، لذا این مواد نباید تا زمانی که بیوپسی گرفته شود، استفاده شوند. BMEcenter.ir اگر در حین کولپوسکوپی بیوپسی از بافت مشکوک گرفته شد، از بیمار خواسته می‌شود برای به حداقل رساندن تروما به سرویکس، تا چند روز از نزدیکی اجتناب نماید، زیرا می‌تواند به خون‌ریزی منجر شود. پزشک باید نتایج سیتولوژی و هیستولوژی جدید بیمار را با نتایج کولپوسکوپی وی و با در نظر گرفتن سن بیمار، شرایط پزشکی گذشته و فعلی و نتایج سیتولوژی سرویکال قبلی وی مقایسه کند، سپس تشخیص و مدیریت مناسبی را برای بیمار اتخاذ نماید. یک کولپوسکوپی تنها، شانس قابل‌توجهی برای از دست دادن موارد غیرطبیعی با رتبه بالا (high grade) دارد، لذا زمانی که بیمار نتایج غیرطبیعی مداوم شناخته شده در سیتولوژی یا با تست HPV دارند، باید با کولپوسکوپی تحت پیگیری قرار گیرند. کارایی مهم است توجه داشته باشید که کولپوسکوپی، یک تست تشخیصی برای زنانی است که نتایج سیتولوژیک غیرطبیعی دارند، لذا یک وسیله غربالگری موثری محسوب نمی‌شود. کارایی کولپوسکوپی به تجربه و آموزش فرد انجام دهنده آن بستگی دارد. دقت تشخیص نهایی هیستولوژیکال آن نیز به توانایی فرد انجام دهنده در تفسیر یافته‌ها و به دست آوردن بیوپسی‌های درست وابسته است. در یک فرابررسی (متاآنالیز) انجام شده برای به دست آوردن حساسیت و اختصاصیت کولپوسکوپی در تشخیص هر درجه‌ای ازCIN که نسبت به هیستولوژی (استاندارد طلایی تشخیص) سنجیده شده، حساسیت آن حدود ۹۶ درصد بود، اما اختصاصیت این روش، نسبتا کم و حدود ۴۸ درصد برآورده شد. وقتی حد آستانه تشخیص پایین آورده شد تا سرطان یا HSIL نادیده گرفته نشوند، حساسیت به ۸۵ درصد می‌رسد، در صورتی که اختصاصیت آن به ۶۹ درصد ارتقا می‌یابد. گرفتن تعداد ۲ یا بیشتر بیوپسی، حساسیت تشخیصی را بالا می‌برد، بدین معنا که بهتر است بیوپسی‌های اضافی از دیگر قسمت‌های مناطقی که غیرطبیعی به نظر می‌رسند نیز گرفته شود و یا به طور تصادفی از ۴ گوشه‌ای که نرمال دیده می‌شود نیز نمونه‌گیری انجام شود. کولپوسکوپی واژینال کولپوسکوپی واژن بسیار شبیه سرویکس است، اما چین‌خوردگی‌ها و لبه‌های طبیعی که در واژن هستند، باعث می‌شوند انجام روش زمان بیشتری را ببرد و کار، مشکل‌تر شود. با یک رویکرد نظام‌مند که کولپوسکوپی از یک ربع شروع شود و به تدریج تمام ۴ ربع را بررسی کند و به طور مرتب نیز از اسید استیک استفاده نماید تا مناطق غیرطبیعی رنگ شده نمایان شوند، به انجام بهتر کولپوسکوپی واژن کمک می‌کند. کولپوسکوپی ولووار کولپوسکوپی ولووار در افرادی انجام می‌شود که: ۱) اختلالات قابل مشاهده در ولو داشته باشد، ۲) اختلالی در سرویکس یا واژن که بتواند سیتولوژی غیرطبیعی سرویکس را توجیه نماید، وجود نداشته باشد و ۳) خارش موضعی ولووار که علت مشخصی نداشته باشد. کولپوسکوپی ولو نیز با روش مشابه کولپوسکوپی واژن و سرویکس انجام می‌شود. در این مورد، از اسید استیک ۳ تا ۵ درصد برای ناحیه ژینتال خارجی استفاده شده و حدود ۳ تا ۵ دقیقه طول می‌کشد تا محلول به داخل سلولها نفوذ کرده و ضایعات به رنگ سفید درآیند. باید توجه خاص به نواحی پری‌اورترال و پری‌آنال را فراموش نکرد. آموزش و جایگزین‌ها انجمن‌های مربوطه در آمریکا مانند «انجمن کولپوسکوپی و پاتولوژی سرویکال آمریکا» برنامه آموزشی خاصی برای آموزش افراد انجام دهنده کولپوسکوپی تهیه کرده‌اند. دراین برنامه، تخمین‌زده شده که تعداد کولپوسکوپی‌هایی که لازم است فرد انجام دهد تا صلاحیت لازم را به دست آورد، بین ۲۵ تا ۱۰۰ عدد است که باید شامل حداقل ۱۰ مورد ضایعات با درجه بالا باشد. کولپوسکوپی، استاندارد طلایی ابراز تشخیصی در آمریکا است که به دنبال سیتولوژی غیرطبیعی، برای تشخیص دیسپلازی سرویکس انجام می‌شود. با این حال، منابع فشرده است و به عنوان ابزار غربالگری، هزینه اثربخش محسوب نمی‌شود. سرویکس می‌تواند با روش‌های دیگری نیز بررسی شود که به ۲ گروه زیر تقسیم می‌شوند: ۱) تکنیک‌های تصویرسازی با استفاده از نور دارای پهنای باند زیاد (مانند تجسم‌سازی مستقیم، اسپکولوسکوپی، سرویکوگرافی و کولپوسکوپی). ۲) بهره‌گیری از فناوری‌های تشخیصی الکترونیکی (همانند «پولار پروب» و اسپکتروسکوپی in-vivo). گرفتن بیوپسی از نواحی ۴ ربع در محل اتصال «اسکوآموکولومنار» (Squamocolumnar) نیز یک روش جایگزین قابل قبولی است، البته در جایی که وسایل و تجهیزات و پرسنل با تجربه در دسترس نباشد. جهت غربالگری اولیه سرطان سرویکس،«بررسی مستقیم تصویری» (DVT) و اسپکولوسکوپی، روش‌های ساده و ارزانی هستند؛ هر چند که اختصاصیت و ارزش اخباری مثبت پایینی دارند. از دیگر کاستی‌های آنها می‌توان به ناتوانی در تشخیص ضایعات کوچک‌تر و فرق قایل شدن موثر میان ضایعات با درجه کم و بالا اشاره کرد. با این حال، غربالگری‌های تصویری با DVT، جایگزین قابل قبولی برای غربالگری با سیتولوژی (در مواردی که هزینه بالا مشکل‌ساز است) محسوب می‌شود. در هر صورت باید کنترل کیفیت، آموزش ویژه واختصاصیت پایین DVT را در نظر داشت. فناوری‌های تشخیصی الکترونیکی نیز امیدوارکننده هستند. در بررسی‌های مقایسه‌ای میان اسپکتروسکوپی فلورسانس و کولپوسکوپی و دیگر شیوه‌های تشخیصی، اسپکتروسکوپی بهتر عمل کرده است. در واقع اسپکتروسکوپی، بر اصل انتشار افتراقی نور به وسیله انواع بافت‌های مختلف تکیه می‌کند. بافتی که هدف قرار داده می‌شود، یک مشخصه نوری دارد که با مقدار نوری که جذب کرده و بعد منتشر می‌کند، مشخص می‌شود. تغییرات بیوشیمیایی و ساختمانی که زمینه‌ساز ویژگی‌های انواع بافت‌های مختلف است، به پروب فلورسنت مخصوص و تخصصی این امکان را می‌دهند که تفاوت میان بافت نرمال و غیرطبیعی سرویکس را مشخص کنند. با این حال، این روش هنوز تحت توسعه است و باید کارآزمایی‌های بالینی بزرگی انجام شوند تا عملکرد واقعی آن تعیین شود، بنابراین نقش بالینی کنونی این وسایل الکترونیکی، هنوز معلوم نیست. منبع:انجمن مهندسی پزشکی
